Chirurginis podagros gydymas

Apie 12-35% pacientų sergančių podagra susiformuoja podagriniai tofusai. 5-10 % pacientų net ir taikant efektyvų medikamentinį gydymą išsivysto lėtinės podagros stadija. Šiai dienai podagros pagrindinis gydymas išlieka medikamentinis, bet ~ 10% pacientų šalia medikamentinio gydymo taikomas ir chirurginis gydymas.  

  Apie podagrinių tofusų chirurginį gydymą žinoma nuo 1913 metų, autorius Lindsay pirmą kartą aprašė podagrinių tofusų šalimą chirurginiu būdu. 1943 metais autorius Larmon pristatė klinikinius atvėjus apie podagrinių tofusų chururginį gydymą. Vėliau 1970 metais tas pats autorius išsamiai aprašė podagrinių tofusų šalinimo chirurginę techniką. 

Pagrindinės indikacijos operaciniam gydymui: 1) vaistais nekontroliuojamas tofusų sukeltas skausmas, 2) dažni, vaistais nekontroliuojami paūmėjimai -“atakos”, 3) sąnario funkcijos sutrikimas, skausmas, 4) tofuso anatominė lokalizacija ženkliai bloginanti gyvenimo kokybę, 5) tofuso spaudimas į periferinius nervus, 6) ženklus odos išopėjimas arba gresianti tofuso perforacija, 7) perforavę tofusai,  9) tofuso infekcija.

                      Dažniausiai chirurginis gydymas taikomas esant podagrinio tofuso infekcijai. Didėjant podagriniams tofusams, didėja spaudimas į aplinkius audinius taip pat ir į odą. Esant ilgam podagrinio tofuso spaudimui į odą vyksta jos išplonėjimas , oda išopėja, galiausiai oda perforuoja, kas gali komplikuotis infekcija. Podagrinių tofusų infekavimas gali sukelti tiek paviršinę, tiek gilią infekciją (kaulo infekciją- osteomielitą) arba  generalizuotą infekciją - sepsį. Esant paviršinei infekcijai atliekamas kruopštus debridementas – infekuotų ir negyvybingų audinių pašalinimas (dažniausiai struktūros išsaugomos). Jeigu infekcija išplinta į gilesnius audinius: kaulus, sausgysles atliekamas radikalus gydymas – pažeistų struktūrų ekscizija, kaulų rezekcija, retesniais atvejais amputacija. Esant sepsiui dažnais atvejais galūnės išsaugoti nepavyksta, atliekama – amputacija.

                      Rečiau, apie 4 % pacientų operuojami dėl dažnų podagros “atakų” arba skausmo, kurie dažniausiai pasitaiko dėl blogai sukoreguoto medikamentinio gydymo. Tačiau chiurginis gydymas galimas ir esant sunkiai valdomiems podagriniams priepuoliams, bei medikamentinio gydymo netoleravimui.

                      Sergant tofusine podagra dažniausia yra pažeidžiami sąnariai, sutrinka jų funkcija: mažėja judesių amplitudė, judesiai tampa skausmingi. Vėlesnėse stadijose progresuojant ligai atsiranda anatominiai pokyčiai sąnarį sudarančiose struktūrose: kaulo ir sąnarinio paviršiaus erozija (defektai), pažeidžiami raiščiai, sąnario kapsulė, aplinkinės sausgyslės. Dėl to sutrinka  sąnarių funkcija, vystosi jų deformacija. Artoriaus Kumar duomenimis 27% pacientų yra taikomas chirurginis gydymas dėl sąnarių funkcijos sutrikimų.  Esant sąnario funkcijos sutrikimui, kai nėra žymių anatominių struktūrinių pokyčių kauluose, t.y pažeidimas vyrauja minkštuosiuose audiniuose atliekamas “ kompleksinis” churginis gydymas – a) debridementas – tofusinių masių pašalinimas iš sąnario ir aplinkinių audinių, b) sinovektomija – atlaisvinamos sausgyslės, atstatoma jų funkcija, sumažinama tolimesnio pažeidimo rizika, c) tofuso incizija ir ertmės aspiracija- atliekama esant minkštiesiems tofusams, sukeliantiems sąnario funkcijos sutrikimą.

                      Besiformuojantys podagriniai tofusai pėdoje ir plaštakoje ne tik sukelia funkcinius sutrikimus, bet ir ženkliai pablogina gyvenimo kokybę, estetinį vaizdą. Pacientai negali devėti tinkamos avalynės, pirštinių, taip pat podagriniai tofusai gali sukelti spaudimą į  periferinius nervus. Tokiems pacientas gali būti atliekamas “kompleksinis” chirurginis gydymas –  funkcijos, gyvenimo kokybės ir estetinio vaizdo pagerinimas.

                      Toli pažengus podagriniam artritui atsiranda anatominių struktūrinių pokyčių kauliniame audinyje, vystosi kaulo ir sąnarinio paviršiaus erozija- sąnario destrukcija, deformacija. Šioje stadijoje rekomenduojamas chirurginis gydymas – sąnario sąnarinių paviršių rezekcija arba/ir sąnario artrodezė. Retais atvejais, kai yra ženkliai pažeistos visos sąnario struktūros: yra kaulo dideli defektai, raiščių, sąnarinės kapsulės, sausgyslių pažeidimai su defektais – sąnario funkcijos atstatyti rekonstrukcinėmis operacijomis negalima, atliekama amputacija, tam, kad išsaugoti likusios galūnės (pėdos, plaštakos) funkciją.

                      Dažniausios chirurginio gydymo komplikacijos yra sulėtėjęs žaizdos gijimas ir infekcija. Skirtingų autorių duomenimis sulėtėjęs žaizdos gijimas pasitaiko ~ 53-67 % pacientų. Daugumos autorių teigimu infekcija visgi nėra pagrindinė chirurginio gydymo komplikacija, dažniausiai ji būna paviršinė ir gydoma konservatyviai, gili infekcija priskiriama prie retesnių komplikacijų. Podagrinių tofusų atsinaujinimo (recidyvų) dažnis siekia iki 10%.  

                      Apžvelgus daugumos klinikinių studijų duomenis per pastaruosius 10 metų, galime daryti išvadą, kad taikant chirurginį gydymą pasiekiami geri rezultatai. Pacientams pagerinama/atstatoma pažeistų sąnarių funkcija, tuo pačiu pagerinama paciento gyvenimo kokybė.

Aleksandr Grinčuk