Ūmaus podagrinio artrito diferencinė diagnostika

Prieš pradedant gydyti podagrą, svarbu nustatyti teisingą diagnozę, nes yra nemažai kitų ligų, kurios pasireiškia panašiai kaip podagra. Kai kurios šių ligų yra sunkios, lėtinės, ilgainiui sukeliančios net blogas išeitis, todėl jų gydymas nuo pat pradžių turi būti pagrįstas ir specifiškas. Deja, tenka pripažinti, kad net šiais modernios medicinos vystymosi laikais podagros diagnozė gana dažnai nustatoma klaidingai ir (arba) pavėluotai.

Podagrinio artrito diagnostika nėra sudėtinga ir yra labai tiksli, jeigu ištiriamas pažeisto sąnario sinovijos skystis ir randami uratiniai kristalai. Poliarizuotos šviesos metodu mikroskopuojant paimtą tyrimui medžiagą, taip pat dažant Gramo būdu ir mikroskopuojant paprastu mikroskopu, galima sėkmingai nustatyti daugelio artritų tikslią diagnozę (taip pat ir monoartritų). Tačiau yra keletas monoartritų bei poliartritų, kurių klinikinė eiga primena podagrinį artritą:

  • Septinis artritas. Tai pati pavojingiausia būklė, kuri gali pasireikšti panašiai kaip podagra. Ši patologija klinikinėje praktikoje nėra labai dažna, bet itin pavojinga. Mirtingumas nuo šios ligos, įvairių autorių duomenimis, siekia 8–11 proc. Ypač sunku septinį artritą diferencijuoti su podagriniu artritu tais atvejais, kada podagros priepuolį lydi karščiavimas ir šaltkrėtis. Septinis monoartritas, kaip ir podagrinis, pasireiškia labai panašiai, tačiau jo vystymosi eiga nėra tokia greita. Jam taip pat būdingas karščiavimas, leukocitozė ir padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis. 29 proc. podagra ir 38 proc. kalcio pirofosfatiniu artritu sergantiesiems asmenims priepuolio metu stebimas nedidelio laipsnio karščiavimas, tačiau tik retais atvejais jis viršija 38 °C. Kita vertus, pasitaiko pacientų, kurie dėl vienokių ar kitokių priežasčių gydomi imunosupresiniais vaistais ar gliukokortikoidais, todėl susirgę septiniu artritu, jie taip pat nekarščiuoja hektiškai. Retai, tačiau pasitaiko podagrinio ir septinio artrito simbiozė. Tuomet tikslus diagnozės nustatymas yra labai komplikuotas. Pagrindinis diagnostinis kriterijus yra sinovijos skysčio ištyrimas. Sergant septiniu artritu ir podagra tuo pat metu, sinovijos skystyje dažniausiai randama daugiau leukocitų, t. y. per 100 000 mm3, taip pat bakterijų ir uratinių kristalų. Tuo tarpu esant tik septiniam artritui, leukocitų skaičius dažniausiai viršija 50 000 mm³.
  • Sąnario traumos. Dalis sergančiųjų podagriniu artritu pirmiausia patenka pas traumatologus, nes labai greita ligos eiga, išreikštas skausminis sindromas neretai asocijuojasi su galima trauma. Nestiprios podagros atakos gali būti panašios į kaulo ar sąnario trauminį pažeidimą (tarp jų ir lūžį).
  • Pseudopodagra. Viena pagrindinių ligų, su kuria būtina diferencijuoti, yra kalcio pirofosfatinis artritas. Kartais jis vadinamas pseudopodagriniu artritu. Sergantiesiems pseudopodagra, dažniausiai pažeidžiami kelio, peties, su osteoartrito požymiais, sąnariai. Sergant šiuo artritu, sinovijos skystyje randami silpnai teigiamai švytintys strypai ir romboidai, sudaryti iš kalcio pirofosfato dihidrato. Kai kuriais atvejais (sergantiesiems abiem ligomis) sinoviniame skystyje gali būti nustatomi tiek uratų, tiek kalcio pirofosfatų kristalai. Apskritai pseudopodagra sergama gerokai rečiau, t. y. vienas iš 1 tūkst. gyventojų (podagra – 10–17 iš 1 tūkst. gyventojų). Be to, kalcio pirofosfatų depozicija dažnai nustatoma sergant osteoartritu, hipotiroidizmu, hemochromatoze, hipomagnezemijos atvejais ar sergant hiperparatiroidizmu. Įrodyta, kad sergamumas pseudopodagra (kaip ir podagra) su amžiumi dažnėja. Kita vertus, net ir nepavykus patikslinti diagnozės, galima kiek nusiraminti, nes ūmaus priepuolio metu tiek podagra, tiek ir pseudopodagra gydoma labai panašiai.
  • Kiti kristaliniai artritai (pavyzdžiui, hidroksiapatitų artrito). Hidroksiapatitas yra pagrindinė normalių kaulų ir dantų sudedamoji dalis. Hidroksiapatitų kristalai yra per maži, kad būtų matomi standartiniu mikroskopu – jiems identifikuoti reikalingas elektroninis mikroskopas. Galimi diagnostiniai sunkumai nustatant ir kitus kristalus, nes tiriant sinovijos skystį poliarizuotos šviesos mikroskopu ar mikroskopuojant paprastu mikroskopu, ne visi kristalai, tarkime, kalcio fosfatai, yra gerai matomi. Šie kristalai turi savybę agreguoti ir, kitaip nei uratiniai, nelaužia šviesos spindulio. Tik elektroniniu mikroskopu ar rentgeno difrakcijos būdu galima identifikuoti kalcio fosfatų kristalus. Nereikėtų užmiršti ir kalcio oksalatų artrito, nes ši liga taip pat labai panaši į podagrą. Paprastai ja serga dializuojami pacientai.
  • Kitos ligos, kurioms būdinga greitai nuo NVNU palengvėjanti artrito klinika: reaktyvus artritas, seronegatyvios spondiloartropatijos, reumatoidinis artritas, psoriazinis artritas, reumatinė karštinė (dažniausiai išsivysto po streptokokinės anginos ar skarlatinos) ir kitos. Atkreiptinas dėmesys, kad sergant reumatoidiniu artritu, gali būti matomi ar čiuopiami mazgai alkūnės sąnario srityje. Kartais reumatoidiniai mazgai supainiojami su podagriniais tofusais. Reumatoidiniai mazgeliai beveik visada lokalizuojasi ekstenziniame alkūnės paviršiuje (32 pav.) ir yra minkštos konsistencijos. Tuo tarpu tofusai yra standesnės struktūros ir dažniausiai lokalizuojasi tepalinio maišelio srityje (33 pav.). Kartais sunku atskirti reumatinius mazgelius (34 pav.) nuo rankos pirštų srityje eančių tofusų masių (35 pav.), taip pat reumatoidinius mazgus pėdose (36 pav.) ir tofusus (37 pav.).

                                                              32pav.                                                                                                           33 pav. 
                   

                                                 34 pav.                                                                                                                  35 pav.

                                                36 pav.                                                                                                             37 pav.

Esant pėdos nykščio artritui, diferencijuoti padeda ir labai paprastas metodas: sergantiesiems podagra, po priepuolio praėjus dviem savaitėms, šlapimo rūgštis dažniausiai yra padidėjusi, o reumatoidinio artrito atveju – ne. Tačiau šis šlapimo rūgšties vertinimas po priepuolio negali būti vertinamas kaip neabejotinas diagnostinis metodas.