Hiperurikemijos gydymas

Hiperurikemija dažniausiai nustatoma jau įvykus tipiniam podagrinio artrito  priepuoliui, nes tuomet atkreipiamas dėmesys į galimą šlapimo rūgšties koncentracijos  padidėjimą. Kai tipinio artrito priepuolio klinikinių apraiškų nėra, retas  šeimos gydytojas pagalvoja apie hiperurikemiją ir rutiniškai neskiria šlapimo  rūgšties kraujyje tyrimo. Didesnės rizikos grupės pacientams (nutukusiems, vartojantiems  daug alkoholio, sergantiems metaboliniu sindromu ar cukriniu diabetu,  turintiems inkstų akmenligės epizodų, sergantiems glomerulų ar intersticine  inkstų liga, taip pat tiems, kuriems nustatyta genetinė ar antrinė šlapimo  rūgšties padidėjusi gamyba dėl mieloproliferacinio ar limfoproliferacinio susirgimo)  kartais pravartu atlikti šį tyrimą. Jiems tikslinga rekomenduoti mažiau  purinų turinčio maisto, eliminuoti vaistus, kurie didina šlapimo rūgšties koncentraciją  (diuretikai, mažos aspirino dozės, niacinas ir kt.), laipsniškai mažinti  svorį. Įrodyta, kad tinkamai parinktas mitybos režimas, gyvenimo būdo keitimas  ir veiksnių, galinčių daryti įtaką šlapimo rūgšties kaupimuisi, ekskliudavimas bei  optimalus gretutinių ligų gydymas gali sumažinti ne tik podagros išsivystymo  riziką, bet ir suretinti jos priepuolius. Jeigu nemedikamentiniais metodais hiperurikemijos  nepavyksta gerai kontroliuoti, tuomet būtina galvoti apie šlapimo  rūgšties koncentraciją mažinantį gydymą, nes, kad ir kaip būtų, podagrinio  artrito priepuoliai yra ilgalaikės hiperurikemijos padarinys. Pagrindinis klausimas  – kada pradėti gydymą. Akivaizdu, kad daugumai žmonių hiperurikemija  yra lėtinė, visą gyvenimą trunkanti būklė. Viltis, kad hiperurikemiją pavyks  visiškai kontroliuoti nevartojant medikamentų, nevertėtų. Išimtys – pavieniai  asmenys, kurie, dar nesirgdami podagra, hiperurikemiją mažino koreguodami  mitybą ir vartodami alternatyvias gydymo priemones. Pastebėta, kad alternatyvus  gydymas gali sumažinti hiperurikemijos lygį, tačiau ar ateityje šie asmenys  išvengs podagros, labai abejotina. Alternatyvus gydymas yra natūralesnis gydymo  metodas. Objektyvumo dėlei tenka pripažinti, kad daug įvairių vaistų, tarp  jų ir nukreiptų prieš podagrą, pagaminama iš gamtoje randamų žolelių, šaknų  ar lapų, pavyzdžiui, kolchicinas. Jis gaminamas iš rudeninių vėlyvių (lot. Colchicum  Autumnale) svogūnėlių. Todėl natūralu, kad jau gilioje senovėje ši žolė buvo  sėkmingai naudojama podagrai gydyti, nors ir tada buvo pastebimas šalutinis  žolės ekstraktų poveikis. Dalis alternatyvaus gydymo priemonių šiuo metu turi  tam tikrą efektyvumo įrodymų lygį. Visų pirma tai pasakytina apie omega-3 riebalų  rūgštis. Nustatyta, kad jos slopina uždegimą ir gali sumažinti podagrinio  artrito priepuolių dažnumą ir intensyvumą, tačiau, deja, visai neveikia šlapimo  rūgšties koncentracijos. Todėl nauda gydant besimptomę hiperurikemiją yra  visai abejotina. Kita vertus, omega-3 riebalų rūgštys teigiamai veikia širdies ir  kraujagyslių sistemą, sumažina ne tik arterinį kraujo spaudimą, bet didelėmis  paros dozėmis (4–6 g) ir trigliceridų koncentraciją kraujyje. Tam tikrą laikotarpį  didelis susidomėjimas buvo skiriamas vitaminui E ir selenui. Deja, neįrodyta,  kad šios medžiagos galėtų mažinti hiperurikemiją. Nuo seno žinoma, kad varna -  lėšų šaknys galėtų mažinti šlapimo rūgšties susidarymą, tačiau jos veikia ir kaip  silpnas diuretikas. Todėl vartojant varnalėšų šaknų arbatos, šlapimo rūgšties  kocentracija gali ir padidėti. Tiesa, nežinoma, kuris šių poveikių yra stipresnis.

Keletas pastebėjimų apie kai kurias uogas. Įrodyta, kad kai kuriose raudonose ir mėlynose uogose (gudobelės, šeivamedžio uogos, vyšnios, gervuogės) esantys flavonoidai mažina šlapimo rūgšties koncentraciją, taip pat pasižymi silpnu uždegimo slopinamuoju poveikiu. Tiesa, jose yra nemažai ir fruktozės, kuri nėra pageidaujama sergant podagra, todėl šių uogų nerekomenduojama suvartoti daugiau kaip vieną stiklinę per dieną. Česnakas ilgą laiką buvo naudojamas podagrai gydyti. Šis augalas pasižymi ir kitomis sveikatai naudingomis savybėmis, tačiau mokslinių įrodymų dėl česnako efektyvumo gydant podagrą yra labai nedaug. Be to, česnakas gali paskatinti kraujavimą, todėl yra pavojingas, jei kartu vartojami NVNU. Įprastinė dozė – 600–900 mg dehidratuotų česnakų miltelių per dieną. Folio rūgšties vartojimo efektyvumas, sergant podagra, nėra įrodytas. Manoma, kad folio rūgštis slopina šlapimo rūgšties gamybą. Deja, vartojant didesnėmis dozėmis, galimas šalutinis poveikis. Įprastinė dozė – 400–800 μg per parą. Bromelinas – tai ananasuose randamas fermentas, pasižymintis uždegimo slopinamosiomis savybėmis. Jis gali būti naudojamas priepuolių metu arba kaip profilaktinė priemonė, siekiant sumažinti priepuolių dažnumą ir sunkumą. Bromelinas šlapimo rūgšties koncentracijos nesumažina. Įprastinė dozė – 200–400 mg, vartoti tarp valgių iki trijų kartų per dieną.

Apibendrinant galima teigti, kad įrodymais pagrįstas alternatyvus hiperurikemijos  gydymas daugeliu atvejų yra mažai efektyvus, o rekomenduotinų priemonių  nėra daug.

Hiperurikemijos gydymas medikamentais yra efektyvus. Deja, nėra tiksliai apibrėžtos jos gydymo indikacijos (ypač esant asimptominei hiperurikemijai ir nesant papildomų rizikos veiksnių). Apsispręsti gydyti ar negydyti asimptominę hiperurikemiją yra sunku, nes tai liečia gana didelę dalį populiacijos. Kita vertus, žinant statistinius duomenis, kad tik 20 proc. iš jų ateityje (ir tai tik po 10–20 metų, o gal ir vėliau) susirgs podagra, iškyla klausimas, kaip atrinkti tuos didesnės rizikos asmenis, nuo kokio šlapimo rūgšties koncentracijos lygio pradėti profilaktinį gydymą ar tiesiog visiems asmenims, sergantiems hiperurikemija, skirti šlapimo rūgštį mažinančių vaistų. Jeigu asimptominė hiperurikemija buvo negydoma ir atsirado pirmasis priepuolis, tuomet sunku atsakyti į antrą klausimą, ar po pirmojo podagros priepuolio visiems asmenims pradėti šlapimo rūgšties koncentraciją mažinantį gydymą. Šis klausimas turi daugiau apibrėžtų atsakymo variantų Vieni autoriai siūlo šlapimo rūgšties koncentraciją mažinantį gydymą pradėti iš karto po pirmojo priepuolio arba net anksčiau, t. y. net neįvykus pirmajam priepuoliui, ypač jeigu yra buvę podagros atvejų šeimoje ar yra labai didelė šlapimo rūgšties koncentracija. Tokiu atveju svarbu šlapimo rūgšties koncentraciją vertinti praėjus bent jau dviem savaitėms po priepuolio. Jei šlapimo rūgšties koncentracija yra labai didelė (daugiau nei 670 μmol/l vyrams ir daugiau nei 560 μmol/l moterims), tuomet šlapimo rūgšties koncentraciją mažinantis gydymas turėtų būti pradėtas kaip galima greičiau. Vis dėlto dauguma HIPERURIKEMIJOS GYDYMAS 77 ekspertų rekomenduoja palaukti antrojo priepuolio ir tik tada pradėti gydymą. Dar kiti gydymą skiria, jei pasitaiko daugiau nei du ar trys podagros priepuoliai per metus. Vienintelė labai aiški ir nediskutuotina indikacija pradėti hiperurikemijos gydymą, ir jai pritaria viso pasaulio ekspertai, – uratų kristalų suradimas minkštuosiuose audiniuose ir (arba) nustatytas sąnarių kaulinės struktūros podagrinis pažeidimas. Šiuo metu Europoje jau sergančiajam podagra yra nustatytos pagrindinės šlapimo rūgšties koncentraciją mažinančio medikamentinio gydymo skyrimo indikacijos:

  • Dažnos ir invalidizuojančios ūmaus podagrinio artrito atakos.
  • Klinikiniai ar radiologiniai lėtinio podagrinio artrito požymiai.
  • Tofusai minkštuosiuose audiniuose ar kaule, po kremzle.
  • Podagra su inkstų nepakankamumu.
  • Recidyvuojanti inkstų akmenligė.
  •  Jaunesniam nei 25 metų vyrui ar moteriai premenopauzėje kraujyje nustatyta šlapimo rūgštis, viršijanti 650 μmol/l.

Tikslaus dažnų ir invalidizuojančių priepuolių apibrėžimo nėra. Kasmet pasikartojus dviem ir daugiau priepuolių, indikuotina skirti šlapimo rūgšties koncentraciją mažinantį gydymą. Net jei priepuoliai nėra tokie dažni, tačiau užtrunka ilgiau, sutrikdo profesinį ir kasdienį aktyvumą ir (ar) kartojasi kelerius metus, gydymas taip pat galėtų būti skiriamas.

2012 metų Amerikos reumatologų kolegijos gairėse pateikiamos sergančio podagra paciento priežiūros ir šlapimo rūgštį mažinančio gydymo rekomendacijos (42 pav.).

Reliatyvi indikacija pradėti gydymą šlapimo rūgšties koncentraciją kraujo serume mažinančiais vaistais yra urikozurija per 1 100 mg/d., nes tuomet net 50 proc. padidėja šlapimo takų akmenų susiformavimo rizika. Klinikinėje praktikoje nustatyti šlapimo rūgšties kiekį paros šlapime gana sunku ir nepraktiška. Nepaisant to, svarbu tokius matavimus atlikti tam tikrai pacientų grupei, pavyzdžiui, podagra susirgusiems jaunesniems nei 25 metų vyrams ar moterims premenopauzėje, nes jie dažniausiai serga tam tikra šeiminės hiperurikemijos forma. Šlapimo rūgšties ekskrecijos matavimas paros šlapime gali identifikuoti asmenis, turinčius su X chromosoma susijusių fermentų defektų, sukeliančių šlapimo rūgšties padidėjusią gamybą ir sekreciją (hipoksantino fosforiboziltransferazės fermento stoka arba padidėjęs fosforibozilpirofosfatsintetazės aktyvumas). Be to, šlapimo rūgšties ekskrecijos matavimas paros šlapime padeda identifikuoti pacientus, sergančius dominantiniu būdu paveldimu inkstų funkcijos pažeidimu, kurio metu sutrinka uratų klirensas per inkstus. Pastarajam sutrikimui būdinga hiperurikemija su normalia paros urikozurija, ypač kai yra gerokai sumažėjęs šlapimo rūgšties klirensas.

Šlapimo rūgšties koncentracijos kraujyje sumažinimas mažina podagros priepuolių riziką. Gydymo tikslas yra pasiekti mažesnę nei 357 μmol/l (< 6 mg/ dl) šlapimo rūgšties kraujo serume koncentraciją, kuri yra mažesnė už uratų saturacijos ekstraląsteliniuose skysčiuose koncentraciją. Siūloma šlapimo rūgšties koncentraciją serume mažinti palaipsniui (ne daugiau kaip 56–111 μmol/mėn.)

42 pav. Šlapimo rūgšties koncentraciją mažinančio gydymo rekomendacijos, esant nustatytai
podagros klinikinei diagnozei

Tofusų turintiems pacientams tikslinė uratų koncentracija kraujo serume turėtų neviršyti 297 μmol/l (5 mg/dl). Nustatyta, kad šlapimo rūgšties koncentracijos svyravimai taip pat gali sukelti priepuolį. Todėl gydant svarbu išvengti didesnių šlapimo rūgšties koncentracijos svyravimų. Egzistuoja keletas taisyklių, kurių, prieš pradedant šlapimo rūgšties koncentraciją mažinantį gydymą, pravartu neužmiršti.

Pirma ir labai svarbi taisyklė – nereikia pradėti šlapimo rūgšties koncentraciją mažinančių vaistų ūminio podagros priepuolio metu ar netrukus po to. Pats priepuolis lemia šlapimo rūgšties koncentracijos kraujyje svyravimus, todėl jo metu pradėjus šlapimo rūgšties koncentraciją mažinantį gydymą, galimi dar didesni šlapimo rūgšties koncentracijos svyravimai. Tuomet galima tikėtis naujo priepuolio atakos ar esamo pasunkėjimo. Pastaruoju metu rekomenduojama palaukti bent dvi–tris savaites (kai kurie ekspertai rekomenduoja šešias–aštuonias savaites) po priepuolio, kol šlapimo rūgšties koncentracija nusistovės. Išimtis – antihiperurikeminį gydymą galima skirti ir po priepuolio paūmėjimo, tačiau tik tiems pacientams, kurie sirgo labai sunkia podagros forma su sunkiai kupiruojamaispaūmėjimais ir vartojo prednizolono. Atkreiptinas dėmesys, kad podagros priepuoliui prasidėjus šlapimo rūgšties koncentraciją mažinančių vaistų vartojimo fone, jų nutraukti nerekomenduojama, nes galima sukelti dar didesnius šlapimo rūgšties koncentracijos svyravimus.

Antra taisyklė – pradėjus gydymą šlapimo rūgštį mažinančiais ar urikozuriniais vaistais, juos skirti mažomis dozėmis ir per keletą savaičių palaipsniui padidinti iki reikalingos. Be to, pradėjus vartoti šlapimo rūgšties koncentraciją mažinančių vaistų, priepuoliai nesiliaus iš karto, o gydymo pradžioje jų gali net ir padaugėti. Todėl paūmėjimams išvengti, su šlapimo rūgštį mažinančiais vaistais reikia skirti ir profilaktinį antiuždegiminį gydymą. Kartais prireikia nemažai laiko (šešių mėnesių ar metų), kol šlapimo rūgšties koncentracija sumažės tiek, kad priepuoliai nesikartotų. Didelė šlapimo koncentracija yra ne tik kraujyje, bet visame organizme, todėl šlapimo rūgšties kiekiui stabilizuoti reikia laiko. Neretai pacientai būna nepatenkinti, kad greitai nesitvarko hiperurikemija ar dažnėja priepuoliai. Būtų didelė klaida nutraukti gydymą ar keisti dozavimą. Svarbu išlaukti laiko.

Trečia taisyklė – tinkama pacientų priežiūra ambulatorinėje grandyje. Pradėjus vartoti šlapimo rūgšties koncentraciją mažinančius vaistus, pirmuosius tris–šešis mėnesius šlapimo rūgšties koncentracija turėtų būti tikrinama kas dvi–keturias savaites. Tikslas – parinkti optimalią vaisto dozę tinkamai šlapimo rūgšties koncentracijai palaikyti. Deja, nėra mokslinių įrodymų, kuriais remiantis būtų galima pasakyti, kokia šlapimo rūgšties koncentracija yra optimaliausia. Dauguma ekspertų mano, kad šlapimo rūgšties koncentracija kraujo serume turėtų būti mažesnė nei 360 μmol/l). Tačiau naujosiose Britų reumatologų draugijos rekomendacijose nurodoma dar mažesnė riba – 278 μmol/l. Be to, viename naujame tyrime nustatyta, kad pacientams, turintiems uratų kristalų minkštuosiuose audiniuose, šie kristalai sumažėjo greičiausiai, kai šlapimo rūgties koncentracija neviršijo 222 μmol/l. Vis dėlto mažesnė nei 120 μmol/l koncentracija gali padidinti kitų sveikatos problemų riziką. Pasiekus tikslinę šlapimo rūgšties koncentraciją ir ją stabilizavus, rekomenduojama šlapimo rūgties koncentraciją tikrinti kartą per metus ir, jei reikia, koreguoti vaisto dozę. Reikėtų nepamiršti, kad šlapimo rūgšties koncentracija įvairiu paros metu skiriasi, todėl gali būti reikalingi ir dažnesni tyrimai.