Hiperurikemijos tipai

 Skiriami du persistuojančios hiperurikemijos tipai:

  • Pirminė hiperurikemija. Ji nustatoma atmetus kitas gretutines ligas ar būkles, taip pat vaistus, darančius įtaką šlapimo rūgšties gamybai ar ekskrecijai.
  • Antrinė hiperurikemija. Ją išprovokuoja gretutinės ligos, vaistai, toksinai, maisto produktai, sukeliantys didesnę uratų gamybą ar mažinantys jų ekskreciją per inkstus.

Antrinės hiperurikemijos, išsivystančios dėl padidėjusios purinų sintezės ir / ar uratų gamybos, priežastys gali būti siejamos su padidėjusią purinų gamybą lemiančių įgimtų fermentų defektais:

  • Hipoksantino guanino fosforibosiltransferazės stoka.
  • Fosforibosilpirofosfatsintetazės padidėjusiu aktyvumu.
  • Gliukozės-6-fosfatazės stoka (I tipo glikogenozė).

Klinikinėje praktikoje svarbu atkreipti dėmesį į didesnės rizikos asmenų grupes, t. y. į asmenis, sergančius ligomis, kurios skatina purinų ir (ar) uratų gamybą. Šiuo metu manoma, kad antrinę hiperurikemiją provokuoja:

  • Psoriazė.
  • Limfomieloproliferacinės ligos.
  • Dauno sindromas.
  • Hemolizinės ligos.
  • Piktybinės ligos.
  • Nutukimas.
  • III, V, VII tipo glikogenozės.
  • Audinių hipoksija.

Antrinė hiperurikemija gali išsivystyti ir dėl vaistų, mitybos ar toksinų sukeltos padidėjusios purinų ir (ar) uratų gamybos. Dažniausiai tokios kilmės hiperurikemiją sukelia:

  • Padidėjęs purinų patekimas su maistu.
  • Etanolis.
  • Fruktozė.
  • Nikotininė rūgštis.
  • Substitucija kasos fermentais.
  • Vitamino B12 stoka.
  • Etilamino-1,3,4-tiadiazolis.
  • 4-amino-5-imidazolkarboksamido ribozidas.
  • Citotoksiniai vaistai.

Kita ne mažiau svarbi antrinių hiperurikhiperurikemijų išsivystymo priežasčių grupė siejama
su sumažėjusiu inkstų klirensu. Dažniausiai inkstų filtracijos sutrikimai stebimi sergant tam tikromis ligomis ar atsiradus specifinėms klinikinėms situacijoms:

  • Sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu.
  • Išsivysčius švino sukeltai nefropatijai.
  • Esant hipovolemijai.•
  • Diabetinės ar badavimo sukeltos ketoacidozės (pvz., skysčių netekimas, širdiesnepakankamumas) atvejais.
  • Laktatacidozės atvejais.
  • Išsivysčius preeklampsijai.
  • Esant didelio laipsnio nutukimui.
  • Hiperparatiroidizmo ar hipotiroidizmo atvejais.
  • Sergant sarkoidoze.
  • Esant lėtinei berilio sukeltai ligai.
  • Išsivysčius šeiminei juvenilinei hiperurikeminei nefropatijai.
  • Sergant meduline cistine ar glomerulocistine inkstų liga.

Be to, inkstų filtracijos sutrikimus ir antrinę hiperurikemiją gali provokuoti vaistai ar mitybos ypatumai:

  • Mažos salicilatų (aspirino) dozės.
  • Diuretikai (tiazidiniai ir kilpiniai diuretikai).
  • Etambutolis.
  • Levodopa.
  • Ciklosporinas ir takrolimas.
  • Pirazinamidas.
  • Piktnaudžiavimas vidurius laisvinančiais vaistais (alkalozė).
  • Metoksifluranas.
  • Etanolis.
  • Griežtas druskos ribojimas.

Atliktų tyrimų rezultatų analizė parodė, kad širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikai nedidelių dozių (81 mg/d.) aspirino vartojamas gali šiek tiek padidinti kraujyje  cirkuliuojančios šlapimo rūgšties lygį. Tiesa, šis poveikis nėra labai stiprus, tačiau prieš skiriant aspiriną nedidelėmis dozėmis širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikai asmenims, sergantiems podagra, vertėtų apsvarstyti vaisto naudos ir rizikos santykį, pagalvoti apie kitas antiagregacinio gydymo galimas alternatyvas. Podagrinio artrito priepuoliai yra iš tiesų labai skausmingi, bet jų sukeliamos ilgalaikės komplikacijos paprastai yra mažesnė blogybė, nei didesnė tikimybė susirgti pakartotinu ūmiu miokardo infarktu ar kitomis kraujagyslinėmis komplikacijomis. Be to, skiriant aspiriną mažomis dozėmis, pravartu pagalvoti apie šlapimo rūgšties sintezę mažinančių vaistų dozės saikingą padidinimą. Tuo tarpu gydymas didelėmis asprino dozėmis, pavyzdžiui, esant galvos ar kitokiam skausmui, nors ir labai nesmarkiai, bet mažina šlapimo rūgšties koncentraciją. Klinikinėje praktikoje nerekomenduojama nuolat vartoti didelių aspirino dozių dėl jo šalutinio poveikio skrandžiui. Be to, vartojant dideles aspirino dozes su probenecidu, galima vaistų sąveika ir probenecido efektyvumo sumažėjimas. Ką jau kalbėti apie kitas galimas didelių aspirino dozių veikimo komplikacijas: skrandžio gleivinės išopėjimą, pavojingą kraujavimą iš virškinimo trakto, ypač kartu vartojant ir kitų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU).

Atkreiptinas dėmesys ir į pacientus, sergančius cistine fibroze, ir tuos, kurie gydosi pakaitine kasos fermentų terapija didelėmis dozėmis. Šių fermentų sudėtyje yra daug purinų, todėl gali vystytis dizurija, kristalurija, hiperurikemija, hiperurikozurija. Tokiems pacientams tiesiog reikėtų sumažinti kasos fermentų dozę.

Apibendrinant galima teigti, kad dažniausios antrinės podagros priežastys yra gausus daug purinų turinčio maisto, alkoholio vartojimas, nutukimas, gyvensenos ypatumai, įvairios ligos bei vaistai, galintys veikti šlapimo rūgšties sintezę ar jos išsiskyrimą per inkstus. Šios priežastys svarbios ne tik sergantiesiems antrine, bet ir pirmine podagra, nes papildomi rizikos veiksniai pasunkina ligos eigą.

Hiperurikemija dažniausiai nustatoma atsitiktinai, nes ilgą laikotarpį ji nesukelia jokių klinikinių simptomų. Atskirais atvejais hiperurikemija niekada ir neišprovokuoja nei podagros priepuolio, nei inkstų akmenligės ar uratinės nefropatijos. Tačiau daugumai pacientų po kelerių ar keliolikos metu (kartais po 20 ir daugiau metų) ji gali pasireikšti:

  • Besikartojančiais ūmios uždegiminės artropatijos priepuoliais.
  • Lėtine artropatija.
  • Uratų kristalų kaupimusi audiniuose tofusų pavidalu.
  • Šlapimo rūgšties sukelta inkstų akmenlige.
  • Ūmine uratine neuropatija.
  • Lėtine nefropatija (dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems gretutinėmis
    ligomis).

Pirmą kartą podagra dažniausiai diagnozuojama tik atsiradus ūmaus sinovijito klinikiniams požymiams, t. y. uratų sukeltam sąnario aseptiniam uždegimui ar destrukcijai. Taigi hiperurikemija yra būtina, bet per menka uratų depozicijos ligos priežastis, todėl ne visada ją reikėtų tapatinti su klinikinių sindromų podagra.