Mitybos reikšmė sergant podagra

 Pastaruoju metu aiškinant veiksnius, skatinančius podagros paūmėjimus, daugiaudėmesio skiriama mitybos ypatumams. Daug šimtmečių podagra visuomenėjebuvo suprantama kaip turtingųjų liga, nes dauguma sergančiųjų buvo vyresnio amžiaus, daug alkoholio, raudonos mėsos ir jūros gėrybių vartojantys vyrai. Daugelio metų stebėjimas patvirtino prielaidą, kad podagros priepuoliai dažniausiai pasireiškia tai žmonių grupei, kuri nėra abejinga maistui. Ilgai manyta, kad nustojusvalgyti riebaus, daug purinų turinčio maisto, podagra išnyks savaime. Tiesos šiame pasakyme yra, bet ji dalinė. Šiuo metu įrodyta, kad net griežtai laikantis maitinimosi rekomendacijų, šlapimo rūgšties lygį galima sumažinti vidutiniškai ne daugiau kaip 10–18 proc.

Mitybos ir gyvenimo būdo keitimo strategijos (pavyzdžiui, idealios kūno masės siekimas ir alkoholio vartojimo ribojimas) gali teigiamai paveikti tiek su podagra susijusių būklių vystymąsi, tiek pačią hiperurikemiją. Įrodyta, kad padidėjęs riebalinio audinio kiekis ir kūno masė didina podagros riziką, o kūno masės sumažėjimas –mažina. Tai atsispindi 12 metų trukmės perspektyviniame tyrime, kuriame tirti 47 150 vyrų, nesirgusių podagra. Paaiškėjo, kad tiems, kurių kūno masės indeksas(KMI) buvo 25 kg/m2 ir daugiau, podagros rizika buvo didesnė. Kuo KMI didesnis,tuo ir rizika buvo didesnė. Vyrams, kurie priaugo 13,6 kg ir daugiau, net du kartus padidėjo rizika susirgti podagra, palyginti su tais, kurie išlaikė savo kūno masę nepakitusią, o svorio sumažėjimas dagiau kaip 4,5 kg gerokai sumažino podagrosriziką. Šie duomenys leidžia teigti, kad nutukusiems pacientams vienas veiksmingiausių būdų sumažinti podagros paūmėjimus yra mažinti kūno masę.

Podagrą sukelia hiperurikemija, t. y. per didelis šlapimo rūgšties kiekis kraujyje.Todėl skiriant dietinį gydymą, didelis dėmesys kreipiamas į produktus, turinčius mažai purinų. Sumažinus tokių produktų vartojimą, šlapimo rūgšties ekskrecija galisumažėti 200–400 mg/d. Vis dėlto pacientams, kurie maitinasi normaliai, tokia dietanėra veiksminga, nes jos laikantis, serume šlapimo rūgšties koncentracija sumažėjaviso labo tik 59 μmol/l (1 mg/dl). Todėl nereikia turėti iliuzijų, kad dieta gali išgydyti podagrą ar pilnai eliminuoti hiperurikemiją. Be to, ūmius podagros priepuolius gali išprovokuoti ne tik hiperurikemija, bet ir šlapimo rūgšties koncentracijos kraujyje svyravimai ar net šlapimo rūgšties koncentracijos sumažėjimas.

Tai, kad gausus mėsos ir ypač jūros gėrybių (turinčių kiautus) vartojimas didina šlapimo rūgšties koncentraciją, šiandien nebediskutuojama. Mėsos ir jūros gėrybių kiekis maiste tiesiogiai susijęs su padidėjusia podagrinio artrito rizika. Tyrime,kuriame dalyvavo 47 150 sveikatos priežiūros darbuotojų vyrų, nustatyta, kad vartojusiems didžiausią mėsos kiekį, podagrinio artrito rizikos koeficientas (RK) buvo1,41 (palyginti su vartojusiaisiais mažiausią kiekį). Analogiškai rezultatai gauti irdaugiausiai žuvies vartojusiųjų grupėje. Jų RK buvo dar didesnis ir siekė 1,51. Tuotarpu nei daug purininių medžiagų turinčių daržovių vartojimas, nei bendras didesnis baltymų vartojimas nepadidino podagros rizikos. Atvirkščiai – neriebūs pieno produktai mažina šlapimo rūgšties susidarymą. Įrodyta, kad daugiausia liesų pieno produktų vartojusiems podagrinio artrito rizika gerokai sumažėjo (RK 0,56).

Šiuo metu vis populiarėja metabolinio sindromo profilaktikai skiriama dieta. Jos laikantis, stabilizuojamas svoris ir kartu sumažėja šlapimo rūgšties koncentracija,t. y. pasiekiamas analogiškas rezultatas, kaip ir vartojant mažai purinųturinčio maisto. Metabolinio sindromo profilaktikai dažniau rekomenduoja mamažesnio bendro kalorijų kiekio, didesnio baltymų, rafinuotus angliavandenius pakeičiant kompleksiniais, ir mažesnio sočiųjų riebalų kiekio dieta, kuri padeda veiksmingai sumažinti šlapimo rūgšties koncentraciją kraujo serume. Įrodyta,kad tokia mityba sumažina ne tik KMI, bet ir šlapimo rūgšties koncentraciją (vidutiniškaiiki 100 μmol/l). Ilgą laiką podagra sergantiems žmonėms buvo patariama vengti daug baltymų turinčio maisto, nes manyta, kad jame yra daugpurinų. Tyrimai parodė, kad tai netiesa. Kaip tik daug baltymų turintis maistaspadeda sumažinti šlapimo rūgšties koncentraciją. Tačiau yra esminis skirtumas, kokie baltymai vartojami. Mėsoje yra daug baltymų, tačiau jos vartojimas šlapimorūgšties koncentraciją didina. Labiausiai šią koncentraciją didina žuvis, rūkyti mėsos gaminiai ir jautiena, šiek tiek mažiau kiauliena. Tuo tarpu kiaušinių,daržovių ir sojų baltymai šlapimo rūgšties koncentraciją mažina. Kai kurie ekspertai rekomenduoja vietoj žuvies vartoti augalinės kilmės omega-3 papildus. Podagra sergantieji gali vartoti daug pieno produktų (ypač liesų). Liesas pienas ir jogurtas padeda reikšmingai sumažinti šlapimo rūgšties koncentraciją. Manoma,kad teigiamas pieno produktų poveikis pasireiškia dėl didelio kalcio kiekio,kuris padeda mažinti šlapimo rūgšties koncentraciją. Tačiau riebių pieno produktų tyrimas parodė, kad teigiamo poveikio šlapimo rūgšties koncentracijai jie neturi. Netoleruojantiesiems pieno produktų kai kurie ekspertai rekomenduoja vartoti kalcio papildus. Taigi pacientams, bandantiems dieta gydytis podagrą,reikėtų rekomenduoti valgyti daugiau neriebių pieno produktų ir mažiau mėsos bei žuvies. Svarbu apriboti ir gyvulinės kilmės riebalų vartojimą (ypačpagamintų iš kepenų ar kasos). Tyrimų, kuriuose būtų palygintas skirtingų riebalų poveikis šlapimo rūgšties koncentracijai, nėra daug, tačiau manoma, kadreikėtų vengti maisto, kuriame yra sočiųjų riebalų ir transriebalų rūgščių – pienoir mėsos riebalų, šokolado, kokosų, margarino, hidrintų augalinių aliejų, greitojo,aliejuje skrudinto maisto ir daugelio pirktų parduotuvėse keptų gaminių. Be to, sotieji riebalai padidina koronarinės širdies ligos, vėžio, diabeto, nutukimo riziką. Rekomenduojama juos pakeisti mono- ar polinesočiaisiais riebalais, pavyzdžiui, migdolais, žemės ar kitais riešutais, alyvuogėmis, alyvuogių, rapsų,saulėgrąžų aliejumi, sojų pupelėmis, avokadais.

Neretai pacientams skiriamos mažiau rafinuotų, o daugiau kompleksinių angliavandenių su mažesniu sočiųjų riebalų kiekiu dietos. Laikantis tokio mitybosrežimo, mažėja ne tik kūno masė, bet ir šlapimo rūgšties koncentracija, o kartu irpodagros priepuolių dažnis. Tačiau visada reikia atsiminti, kad podagros rizika didėjageriant saldžiųjų gėrimų ar valgant daug fruktozės turinčio maisto. Vartojantdaug angliavandenių, šlapimo rūgšties kraujyje nors ir sumažėja, tačiau padidėja metabolinio sindromo rizika. Be to, fruktozė yra paprastasis angliavandenis, randamasdaugelyje maisto produktų. Natūraliai jo yra meduje, vaisiuose, uogose, melionuose, o dirbtinai jo pridedama į saldintą maistą ir sirupą. Fruktozė yra pagrindinis gaiviųjų gėrimų sudedamasis elementas. Neseniai paskelbti keliųdidelių tyrimų, kuriuose nagrinėtas fruktozės poveikis bendrai sveikatai ir konkrečiaipodagrai, rezultatai. Tyrimai parodė, kad didelis fruktozės suvartojimas stipriai padidina podagros riziką ir gali būti vienas svarbiausių mitybos veiksnių,veikiančių šlapimo rūgšties koncentraciją. Didelis fruktozės suvartojimas taippat siejamas su tomis pačiomis ligomis, su kuriomis susijusi hiperurikemija, t. y.metaboliniu sindromu, aukštu kraujo spaudimu, inkstų ligomis, rezistentiškumuinsulinui ir nutukimu. Tyrimai parodė, kad per dieną išgeriant dvi stiklinesgaiviųjų gėrimų, podagros rizika padidėja du kartus. Tuo tarpu geriant dietiniusgaiviuosius gėrimus, podagros rizika nedidėja. Įrodyta, kad vartojant produktus,kuriuose natūraliai yra daug fruktozės, pavyzdžiui, vaisių sultys, podagros rizikadidėja panašiai. Daugelio ekspertų nuomone, natūralūs fruktozės šaltiniai turisveikatai naudingųjų medžiagų, kurios atsveria podagros riziką. Manoma, kadvisiems žmonėms, ne tik sergantiesiems podagra, vertėtų atsisakyti produktų, kuriuose dirbtinai pridėta fruktozės, ir vartoti tik natūralius fruktozės produktus.

Vien tik subalansuota mityba podagros išgydyti nepavyks, tačiau jos svarbos nereikėtų ignoruoti. Net ir esant efektyviam medikamentiniam hiperurikemijos gydymui, kada pavyksta sumažinti šlapimo rūgšties koncentraciją iki rekomenduojamosribos, netinkama mityba, persivalgymas jūrų gėrybių ar pora butelių alaus gali padidinti šlapimo rūgšties koncentraciją ir išprovokuoti podagrinį artritą. Esant antrinei podagrai, susijusiai su gausiu purinų kiekiu maiste vartojimu, dietinis režimas gali duoti gerų rezultatų. Tiesa, tokių atvejų pasitaiko labai retai.

Pastaruoju metu literatūroje yra daug straipsnių, skelbiančių apie vitamino C teigiamą poveikį mažinant šlapimo rūgštį. Tyrimų rezultatai parodė, kad suvartojant 500 mg vitamino C per dieną, šlapimo rūgšties koncentracija per dumėnesius sumažėja 83 μg/l. Ar šis poveikis išlieka ilgiau vartojant vitaminą C,nėra žinoma, tačiau tikėtina, kad taip, nes vitaminas C padeda išskirti šlapimorūgštį inkstuose. Multivitaminų papildai, kuriuose yra 500 mg vitamino C, naudingi sveikatai ir padeda sumažinti šlapimo rūgšties koncentraciją. Kita vertus,vitaminas C yra vandenyje tirpstanti rūgštis, kuri sumažina šlapimo pH, t. y. jį parūgština. Rūgšti šlapimo terpė padidina uratinių akmenų formavimosi inkstuoseriziką, ypač jei vartojami urikozuriniai vaistai, tokie kaip probenecidas. Todėlnorint išvengti akmenų formavimosi inkstuose, vartojantiesiems vitaminą Cdidesnėmis dozėmis (iki 1 500 mg), būtina rekomenduoti gerti daug vandens irreguliariai tikrinti šlapimo pH. Įdomūs tyrimo, kuriame buvo skirtos labai didelėsvitamino C dozės (iki 8 000 mg/d.), rezultatai. Labai didelėmis dozėmis vartojantvitaminą C, pavyko dar daugiau sumažinti šlapimo rūgšties koncentraciją (net 172 μg/l). Tiesa, šis tyrimas truko tik septynias dienas ir jame dalyvavo tik 14 žmonių. Tokias dideles vitamino C koncentracijas vartoti ilgą laiką būtų pavojinga, o staigus šlapimo rūgšties koncentracijos svyravimas galėtų išprovokuoti podagros priepuolius. Be to, didelis šlapimo rūgšties išsiskyrimas per inkstus ir rūgšti šlapimo terpė gali paskatinti inkstų akmenų susidarymą. Didelės vitamino C dozės nerekomenduojamos dar ir todėl, kad nustatyta tarpusavio sąveikasu alopurinoliu ir kitais šlapimo rūgštį mažinančiais vaistais. Didelės vitamino C dozės, vartojamos su alopurinoliu, padidina akmenų susidarymą inkstuose.

Pastaruoju metu reabilituotas ir kavos vartojimas. Kavoje ir arbatoje yra kofeino, kuris klasifikuojamas kaip purinas. Atlikus nemažai tyrimų, mėginta atsakyti, ar kavos ir arbatos vartojimas padidina šlapimo rūgšties koncentraciją. Nustatyta, kad keturi ar daugiau puodelių kavos per dieną ne tik kad nepadidinašlapimo rūgšties koncentracijos, o priešingai – ją sumažina. Nors iš tiesų kavos poveikis nebuvo labai stiprus – šlapimo rūgšties koncentracija sumažėjotik 28 μg/l. Įdomu, kad nebuvo skirtumo, ar vartota kava su kofeinu, ar bejo. Galima manyti, kad kavoje yra kitų medžiagų, kurios veikia šlapimo rūgšties koncentraciją kraujyje. Arbatos tyrimai parodė, kad ji šlapimo rūgšties koncentracijai neturi jokio poveikio (nors veikia ir kaip silpnas diuretikas).

Kitas su mityba glaudžiai siejamas gyvensenos veiksnys yra alkoholis. Jo vartojimas yra vienas reikšmingiausių podagros eigai darančių įtaką gyvensenos veiksnių. Beveik visos alkoholio rūšys padidina šlapimo rūgšties susidarymą irsumažina jos išsiskyrimą. Jis veikia kaip diuretikas (t. y. skatina vandens išsiskyrimąiš organizmo), taip dar labiau padidindamas šlapimo rūgšties koncentraciją organizme. Šis trejo pas poveikis ir yra pagrindinė priežastis, kodėl nuo seno podagra sergantiems asmenims nerekomenduojama iš viso gerti alkoholio. Atliktų tyrimų duomenimis, skirtingas alkoholio kiekis skirtingai padidina podagrosriziką. Didžiausios perspektyvinės studijos duomenimis, kasdien išgeriant du ir daugiau bokalų alaus, podagros rizika (palyginti su negeriančiais vyrais) padidėja pustrečio karto. Atkreiptinas dėmesys, kad lengvas ar nealkoholinis alusriziką padidina panašiai kaip ir įprastas. Tai rodo, kad ne alkoholis didina podagros riziką, bet kitos alaus sudedamosios dalys.

Spiritiniai gėrimai, tokie kaip degtinė, viskis ar džinas, taip pat pavojingi sergantiesiems podagra, tačiau šiek tiek mažiau nei alus. Podagros rizika didesnė ir tiems vyrams, kurie išgeria panašų kiekį (alkoholio vienetais) spiritinių gėrimų, tačiau ši rizika maždaug per pusę mažesnė, nei geriant alų. Jeigu kūno masės indeksas padidėja per 25, tai per dieną išgeriant daugiau kaip du alkoholio vienetus, labai padidėja podagros priepuolio rizika. Be to, gausus alkoholio vartojimasgali sumažinti alopurinolio efektyvumą. Vienintelė alkoholio rūšis, leidžiama saikingai vartoti, yra vynas. Taurė vyno per dieną sumažina ne tik podagros, bet ir 25–40 proc. koronarinės širdies ligos riziką. Išgeriant dvi taures vyno perdieną, rizika susilygina su tų, kurie negeria jo visai. Tačiau gausesnis vyno vartojimas yra toks pat žalingas kaip ir kitų spiritinių gėrimų.

Pacientams, be mitybos rekomendacijų, svarbu patarti didinti ir fizinį aktyvumą.Sunku pervertini svorio kontroliavimo ir fizinio aktyvumo poveikį šlapimo rūgšties koncentracijai. Tačiau įrodyta, kad net keli papildomi kūno masės kilogramai padidina šlapimo rūgšties gamybą, sumažina jos išsiskyrimą su šlapimu,o sumažinus KMI, reikšmingai sumažėja ne tik šlapimo rūgšties koncentracija, kraujo spaudimas, bet ir insulto ar širdies bei kraujagyslių ligų rizika. Įrodyta, kad turintiems antsvorio asmenims skiriant subalansuotą mažesnio kaloringumo dietą ir fizinį krūvį, per 16 tyrimo savaičių vidutiniškai pavyksta sumažintiapie 8 kg svorio, suretinti podagros priepuolių nuo 2 iki 0,6 kartų per mėnesį, o šlapimo rūgšties koncentraciją – nuo 570 μmol/l iki 470 μmol/l. Daugiau nei pusei tiriamųjų pavyko pasiekti normalią šlapimo rūgšties koncentraciją kraujyje be jokio papildomo gydymo. Šiems pacientams taip pat buvo stebimas ir reikšmingas pagerėjimas kitose sveikatos srityse, taip pat trigliceridų ir cholesterolio koncentracijos sumažėjimas.

Kūno svorio kontrolė ir reguliarus fizinis aktyvumas nėra vienadienė akcija. Reikia pasiekti, kad pacientams tai taptų kasdienybe. Svarbu ne tik pasiekti tikslą,bet ir jį išlaikyti. Ligų kontrolės ir profilaktikos centras rekomenduoja vidutinio intensyvumo fizinį aktyvumą, t. y. bent 30 min. per dieną penkias dienas persavaitę. Ilgai nesportavus, fizinį krūvį rekomenduojama didinti labai lėtai, nesintensyvus fizinis aktyvumas ar sąnario trauma gali apsunkinti podagrą. Daugeliui podogra sergančių pacientų tinkamiausias vidutinio intensyvumo fizinis aktyvumas.Labai nutukusiems žmonėms, kuriems dieta ir fiziniu aktyvumu nepavyko sumažinti svorio, galėtų padėti nutukimui gydyti skirti vaistai (pavyzdžiui,orlistatas) ar net bariatrinės operacijos. Nustatyta, kad po chirurginio gydymo (skrandžio mažinimo operacijų) mažėja ne tik kūno masė, glikemija, bet ir cirkuliuojanti šlapimo rūgštis kraujyje.

Apibendrinant galima teigti, kad esant hiperurikemijai ar sergant podagra,svarbu pasiekti idealų kūno svorį, suvartojant mažiau kalorijų bei valgant tinkamą maistą. Prieš skiriant dietą, tikslinga pasikonsultuoti su dietologu, kurisgalėtų parengti mitybos planą, atsižvelgdamas į specifinius asmens poreikiusir pomėgius. Mažinant suvartojamų kalorijų kiekį, svarbu atkreipti dėmesį, kad angliavandeniai turi skirtingą glikeminį indeksą, kuris nustatomas pagal jų poveikį gliukozės koncentracijai kraujyje. Rekomenduotina vartoti angliavandenius, turinčius mažą glikeminį indeksą, t. y. vaisius ir daržoves (išskyrus bulves, arbūzus, saldžius kukurūzus), kruopas, makaronus, pupeles, lęšius. Rekomenduotina valgyti penkis–šešis kartus per dieną po nedaug, suvartojant bent 20 g maistinių skaidulų per dieną. Tai sumažins kiekvieno valgio metu išskiriamo insulino kiekį ir tuo pačiu sumažės rezistentiškumo insulinui išsivystymo rizika. Svarbu sumažinti maisto ir gėrimų vartojimą, kuriuose gausu cukraus ir fruktozės sirupo, o padidinti vitamino C, beta karoteno, folatų ir vitamino B12 turinčiomaisto kiekius. Vietoj mėsos ir žuvies baltymų daugiau vartoti liesų pieno produktų, kiaušinių baltymų, daugiau riešutų (ypač migdolų) ir alyvuogių aliejaus.