Praktinės rekomendacijos

 Praktinės rekomendacijos parengtos pagal EULAR 2006 metų sutarimą:

  • Šlapimo rūgšties koncentracija nei patvirtina, nei paneigia podagros diagnozės, nes daugeliui asmenų, sergančių hiperurikemija, niekada neišsivysto podagra, taip pat kaip ir podagros priepuolio metu šlapimo rūgštis gali būti normali. Geriausias laikas šlapimo rūgščiai įvertinti – dvi savatės po priepuolio. Didelė šlapimo rūgšties koncentracija tarppriepuoliniu laiku galėtų būti prognostiniu būsimo priepuolio žymeniu. Rekomendacijos stiprumas: 95 (95 proc. PI 92–99).
  • Inkstų išskiriamos šlapimo rūgšties kiekis nustatomas tik tam tikrai pacientų grupei: turintiems šeiminę anamnezę, iki 25 metų pasireiškiančią podagrą ir (arba) turintiems inkstų akmenligę. Rekomendacijos stiprumas: 72 (95 proc. PI 62–81).
  • Rentgeninis tyrimas gali būti naudingas diferencinėje diagnostikoje ir gali atskleisti tipinius lėtinės podagros pažeidimo požymius, tačiau jis nėra naudojamas pirminei diagnozei patvirtinti ar ūmaus priepuolio diferencinėje diagnostikoje. Rekomendacijos stiprumas: 86 (95 proc. PI 79–94).
  • Per 6–12 val. ūmiai išsivystantis sąnario skausmas, patinimas ir eritema leidžia įtarti kristalinį artritą, bet ne būtinai podagrą. Rekomendacijos stiprumas: 88 (95 proc. PI 80– 96.)
  • Net ir esant tipinei podagros eigai (su hiperurikemija), podagros klinikinė diagnozė yra tikėtina, tačiau patvirtinama tik nustačius kristalus. Rekomendacijos stiprumas: 95 (95 proc. PI 91– 98).
  • Rutininis sinovijos skysčio tyrimas dėl kristalų būtinas visiems uždegiminiams artritams diagnozuoti. Rekomendacijos stiprumas: 90 (95 proc. PI 83–97).
  • Kristalų sinovijos skystyje nustatymas asimptominiuose sąnariuose gali padėti nustatyti diagnozę tarppriepuoliniu periodu. Rekomendacijos stiprumas: 84 (95 proc. PI 78–91).
  • Podagra ir sepsis gali būti kartu, todėl net ir žinant podagros diagnozę, būtina tirti sinovijos skystį ir atlikti bakteriologinį pasėlį. Rekomendacijos stiprumas: 93 (95 proc. PI 87–99.)
  • Prieš pradedant gydymą, svarbu įvertinti paciento rizikos veiksnius ir asocijuotas klinikines būkles (nutukimą, hiperglikemiją, hiperlipidemiją, hipertenziją). Rekomendacijos stiprumas: 93 (95 proc. PI 88–98).

Podagros gydymas yra kompleksinis: farmakologinis ir nefarmakologinis. Ūmaus priepuolio gydymo tikslas – mažinti skausmą, malšinti uždegimą, o ilgalaikio gydymo – perspėti atakas, išvengti sąnarių pažeidimų, stabdyti šlapimo takų akmenligės progresavimą, skatinti kristalų tirpinimą ir perspėti dėl naujų susidarymo.

  • Jis skiriamas atsižvelgiant į specifinius rizikos veiksnius (šlapimo rūgšties lygį, buvusius priepuolius, radiografinius požymius), klinikinę fazę (ūmi / rekurentinė podagra, tarppriepuolinė ir lėtinė tofusinė podagra), bendruosius rizikos 4 veiksnius (amžių, lytį, nutukimą, cholesterolį, hipertenziją, alkoholio vartojimą, vaistų, didinančių šlapimo rūgštį, vartojimą, vaistų sąveikas ir gretutines ligas). Rekomendacijos stiprumas: 96 (95 proc. PI 93–98).
  • Pacientų mokymas ir gyvenimo būdo tikslinis keitimas (svorio mažinimas, dieta, alkoholio, ypač alaus, vartojimo sumažinimas) yra svarbi nefarmakologinio gydymo dalis. Rekomendacijos stiprumas: 95 (95 proc. PI 91–99).
  • Uratus mažinantis gydymas indikuotinas pacientams su grįžtamaisiais ūmiais priepuoliais, atropatijomis, tofusais ar rengeniniais podagros pakitimais. Po pirmos atakos sprendimas individualus ir priklauso nuo paciento gretutinių ligų, komplikacijų, IFN, amžiaus, gydymo naudos ir rizikos balanso, paciento lūkesčių. Rekomendacijos stiprumas: 97 (95 proc. PI 95–99).
  • Uratus mažinančio gydymo tikslas – skatinti kristalų tirpumą ir apsaugoti nuo jų susidarymo. Tai pasiekiama palaikant šlapimo rūgšties koncentraciją žemiau urato mono druskos saturacijos lygio (360 μmol/l ar 6 mg/dl). Rekomendacijos stiprumas: 91 (95 proc. PI 86– 96.) Alopurinolis tinka ilgalaikiam uratų gydymui. Gydymą alopurinoliu reikia pradėti nuo mažų dozių (100 mg/d.) ir, reikalui esant, didinti kas dvi–keturias savaites po 100 mg. Esant IFN – dozę adaptuoti. Jeigu išsivysto toksiškumas, alopurinolį reikia keisti febuksostatu (JAV febuksostatas kartu su alopurinoliu yra pirmo pasirinkimo vaistai mažinant šlapimo rūgšties koncentraciją – autoriaus pastaba), urikozūriniais vaistais. Rekomendacijos stiprumas: 91 (95 proc. PI 88–95).
  • Ūmių priepuolių profilaktika per pirmuosius uratų mažinančio gydymo mėnesius galima vartojant kolchiciną (0,5 iki 1 mg/d.) ir (arba) NVNU (su gastroprotekcija, jeigu reikia). Rekomendacijos stiprumas: 90 (95 proc. PI 86–95).
  • Podagros priepuolio gydymo pirmo pasirinkimo vaistai yra kolchicinas per os ir (arba) NVNU (jeigu nėra kontraindikacijų). Rekomendacijos stiprumas: 94 (95 proc. PI 91–98).
  • Ūmių atakų metu intrasąnarinės aspiracijos ir ilgai veikiančių steroidų injekcijos yra efektyvios ir saugios. Rekomendacijos stiprumas: 80 (95 proc. PI 73–87).
  • Kolchicinas naudojamas profilaktikai ir ūmiai podagrai gydyti (mažos dozės – 0,5 mg 3 k./d., 2008 metais FDA rekomendavo nebevartoti kolchicino intraveniniu būdu). Veikimo mechanizmas – mažinti neutrofilų nulemtą uždegimą. Naudingas paūmėjimo metu (pirmąsias 36 val.). Naudingas kaip alternatyva NVNU ar gliukokortikoidams. Rekomendacijos stiprumas: 83 (95 proc. PI 74–92).
  • Pacientams su normalia inkstų funkcija urikozuriniai vaistai probenecidas ir sulfinpirazonas gali būti skiriami kaip alternatyva alopurinoliui. Esant nefrolitiazei, šių vaistų skyrimas santykinai kontraindikuotas. Benzbromaronas gali būti naudingas esant nedidelio ir vidutinio laipsnio inkstų nepakankamumui, bet turi hepatotoksinį poveikį. Rekomendacijos stiprumas: 87 (95 proc. PI 81–92).
  • Jeigu podagra susijusi su diuretikų vartojimu – nutraukti jų vartojimą ar sumažinti jų dozes (jeigu įmanoma). Hipertenzijai ir hiperlipidemijai gydyti skirti losartaną ir fenofibratą (abu veikia urikozuriškai). Rekomendacijos stiprumas: 88 (95 proc. PI 82–94).

48 pav. Podagros prevencijos ir gydymo schema