Podagros ir podagrinio artrito rizikos mažinimas

Podagra jaunesniems nei 30 metų žmonėms pasitaiko labai retai. Dažniausiai ją papildomai lemia kitos antrinės priežastys – hipertenzija, nutukimas, diabetas, hiperlipidemija, t. y. metabolinio sindromo sudėtinės dalys. Šiandien jau niekas nebediskutuoja apie metabolinio sindromo svarbą širdies ir kraujagyslių ligų bei širdies infarkto, diabeto, insulto ir kai kurių tipų vėžio išsivystymo rizikai. Įrodyta, kad metabolinis sindromas ir podagra taip pat yra glaudžiai susiję. Nustatyta, kad maždaug 75 proc. asmenų, sergančių podagra, taip pat turi ir metabolinį sindromą. Tuo tarpu tarp nesergančiųjų podagra metabolinio sindromo paplitimas yra tik 25 proc. Kita vertus, šlapimo rūgšties koncentracija per 361 μmol/l padidina metabolinio sindromo riziką. Įrodyta, kad ši rizika didesnė moterims, sergančioms podagra. Be to, asmenims, sergantiems metaboliniu sindromu, yra beveik tris kartus didesnė aterosklerozės ir beveik penkis kartus didesnė cukrinio diabeto rizika. Metabolinis sindromas padidina mirties nuo įvairių priežasčių, ypač nuo širdies ir kraujagyslių ligų, riziką. Manoma, kad hiperurikemija galėtų būti ir nepriklausomas rezistentiškumo insulinui prognostinis veiksnys. Asmenys, kuriems nustatyta hiperlipidemija, turi didesnę rezistentiškumo insulinui riziką, ypač jei dar yra antsvorio ir pilvinio tipo nutukimas. Padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija dažnai nustatoma ne tik sergant ateroskleroze ar gausiai vartojant alkoholio, bet ir pasikeitus skydliaukės funkcijai. Nustatyta, kad net 15–20 proc. podagra sergančių pacientų nustatomas hipotiroidizmas, o tai yra reikšmingai daugiau nei tarp pacientų, nesergančių podagra. Todėl dėl didelio hipotiroidizmo dažnio visiems podagra sergantiems pacientams rekomenduojama ištirti skydliaukės funkciją.

Hiperurikemija, net ir nesergant metaboliniu sindromu, yra stipriai susijusi su širdies ir kraujagyslių ligomis. Padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija yra stiprus koronarinės širdies, periferinių arterijų, širdies nepakankamumo, kraujagyslių ligų, tokių kaip aterosklerozė, rizikos veiksnys. Ši rizika dar didesnė asmenims, kuriems yra padidėjęs kraujo spaudimas. Kelių tyrimų rezultatų analizė parodė, kad, atrodytų, visai nedidelis, t. y. 56 μmol/l, šlapimo rūgšties koncentracijos padidėjimas nuo 17 iki 39 proc. padidina riziką numirti nuo koronarinės širdies ligos. Didžiausias mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų šuolis nustatytas pacientams, kurių šlapimo rūgšties koncentracija buvo per 310 μmol/l. Manoma, kad esant didesnėms šlapimo rūgšties koncentracijoms, rizika didėja dar labiau.

Nustatyta, kad hiperurikemija stipriai susijusi ir su blogesnėmis insulto išeitimis. Šlapimo rūgšties koncetracija per 388 μmol/l yra nepriklausomas insulto ir mirties nuo insulto rizikos veiksnys. Šlapimo rūgšties koncentracijos padidėjimas taip pat skatina ir smegenų kraujagyslių problemas. Ši rizika reikšmingai didesnė diabetu sergantiems žmonėms.

Apibendrinant galima teigti, kad didelė šlapimo rūgšties koncentracija kraujyje yra nepriklausomas prognostinis mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų veiksnys.

Atskiras dėmesys turi būti atkreipiamas į pacientus, sergančius hipertenzija. Net 44 proc. asmenų, sergančių hiperurikemija ir (arba) podagra, nustatomas padidėjęs kraujo spaudimas. Nustatyta, kad šlapimo rūgšties koncentracijai padidėjus 56 μmol/l, hipertenzijos rizika padidėja 23 proc. Hiperurikemija taip pat siejama su plautine arterine hipertenzija, su nėštumu susijusia hipertenzija (preeklamsija). Be to, manoma, kad tarp hiperurikemijos ir aukšto kraujo spaudimo yra ryšys, lemiantis inkstų pažeidimą. Hipertenzija sergančių vyrų, palyginti su nesergančiaisiais (atmetus diuretikų vartojimą), podagros rizika buvo 2,31 (95 proc. PI 1,96–2,72). Vien tik diuretikų vartojimas (eliminavus hipertenzijos veiksnį) sukelia 1,77 (95 proc. PI 1,60–8,14) reliatyvią podagros riziką. Tiek tiazidiniai, tiek ir kilpiniai diuretikai pasižymėjo panašia rizika. Tiazidinių diuretikų nepageidaujamas poveikis tiek kalio koncentracijai, tiek šlapimo rūgščiai, taip pat glikemijai, labai priklauso nuo jų vartojamos dozės (38 pav.).


38 pav. Nuo dozės priklausomas tiazidinių diuretikų sukeliamas nepageidaujamas poveikis

Todėl sergantiesiems podagra ir turintiesiems padidėjusią arterinę hipertenziją, tiazidinių diuretikų reikia skirti tik išimties atvejais, o dozes parinkti kaip galimamažesnes. Įrodyta, kad hipertenziją gydant reliatyviai mažomis hidrochlortiazido dozėmis, šlapimo rūgšties koncentracijos kraujyje padidėjimą galima sumažinti, sudiuretiku skiriant angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių (AKFI) ar angiotenzinoreceptorių blokatorių (ARB). Iš visų ARB losartanas pasižymi didžiausiu šlapimo rūgšties koncentraciją mažinančiu poveikiu ne tik palyginti su kitais ARB,bet ir su AKFI.

Pastebėta, kad vyresnio amžiaus asmenims, sergantiems lėtine inkstų liga ar vartojantiems diuretikų, taip pat turintiems tarppirštakaulinių sąnarių osteoartritui būdingus pokyčius, t. y. Heberdeno ir Bouchardo mazgelius, dažniau vystosi podagrinis artritas. Labai stiprus ryšys nustatytas tarp hiperurikemijos ir lėtinės inkstų ligos.

Japonijoje atliktame didelės apimties tyrime nustatyta, kad asmenims, kurių šlapimo rūgšties koncentracija kraujyje per 470 μmol/l, inkstų nepakankamumo rizika yra aštuonis kartus didesnė nei tiems, kurių šlapimo rūgšties koncentracija normali. Įrodyta, kad daugumai, t. y. 79–99 proc., podagra sergančių asmenų nustatomas mažesnio ar didesnio lygio inkstų pažeidimas. Tiesa, mokslinėje literatūroje nėra tiksliai apibrėžiami inkstų ligą sukeliantys mechanizmai, taip patnesutariama dėl šio ryšio stiprumo ir specifiškumo. Kalbant apie inkstų akmenligėsproblemą, vienareikšmiškai galima teigti, kad urikozurinių vaistų vartojimasdidina inkstų akmenų susidarymo riziką, taip pat, kaip ir pačios šlapimorūgšties koncentracijos padidėjimas kraujyje. Duomenys apie uratinių akmenųpaplitimą tarp sergančiųjų podagra yra labai skirtingi ir svyruoja nuo 6 proc. iki40 proc. Be to, padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis kraujyje gali paskatinti inkstųakmenų susidarymą ne tik iš uratų, bet ir iš kitų medžiagų. Apsisaugoti nuoakmenų susidarymo padeda didelis išgeriamo vandens kiekis (du–trys litrai perdieną) bei nuolatinis šlapimo pH sekimas.

Nustačius hiperurikemiją, pirmas podagrinio artrito priepuolis paprastai pasireiškia tik po kelerių metų ar net dešimtmečių. Be to, pirmojo podagrinio artrito pasireiškimas gali dar labiau atitolti ar visai nepasireikšti, jeigu hiperurikemija kontroliuojama vaistais ar kitomis profilaktinio gydymo priemonėmis. Pastebėta, kad vyrai podagra dažniausiai suserga peržengę 40 metų ribą, o moterys – dar vyresnės. Ar hiperurikemijos dydis turi įtakos podagros eigai? Pasirodo, taip. Įrodyta, kad hiperurikemijos išreikštumas turi tiesioginę reikšmę podagros išsivystymui, t. y. kuo didesnė yra hiperurikemija, tuo didesnė podagros tikimybė bei priepuolių dažnis. Todėl podagros profilaktinio gydymo tikslas yra ne tik sumažinti priepuolių skaičių, bet ir mažinti šlapimo rūgšties koncentraciją, nes būtent tai apsaugo nuo būsimų priepuolių išsivystymo.

Įvykus pirmam ūmiam podagros priepuoliui, paprastai prasideda remisijos (tarppriepuolinis besimptomis) periodas. Jis būna įvairios trukmės, tačiau daugumai pacientų antrasis podagrinio artrito epizodas pasikartoja per pirmuosius dvejus metus. Remisijos periodu vertėtų imtis kai kurių prevencinių priemonių.

  • Keisti gyvenimo būdą.
  • Gydyti gretutines ligas.
  • Nustatyti medikamentinio šlapimo rūgšties koncentraciją mažinančio gydymo poreikį.
  • Pradėjus šlapimo rūgšties koncentraciją mažinantį gydymą – profilaktikos NVNU ar kolchicinu, skiekiant sumažinti podagros priepuolių paūmėjimo riziką.

Esama nemažai įvairių veiksnių, galinčių sukelti uratų koncentracijos didėjimą. Pirmiausia tai yra tam tikri gyvensenos ypatumai ir aplinkos veiksniai. Vienas jų yra aplinkos oro temperatūros svyravimai, galintys skatinti uratų kristalizaciją organizme. Kraujo serumas laikomas įsotintu, kai, esant normaliai kūno temperatūrai, šlapimo rūgšties koncentracija siekia 378 μmol/l. Mažai tikėtina, kad neviršijus šios koncentracijos ir esant normaliai kūno temperatūrai susidarytų uratų kristalai. Tačiau mažėjant temperatūrai, mažėja įsotinimo koncentracija. Pavyzdžiui, įsotinimo koncentracija, esant 35 ºC, sumažėja iki 334 μmol/l, o esant 30 ºC – net iki 250 μmol/l. Todėl didelė tikimybė, kad podagrinio artrito priepuoliai prasidės  pėdose ar rankose, nes kūno temperatūra galūnėse paprastai yra mažesnė nei likusiame organizme. Spėjama, kad mažesnė temperatūra turi įtakos ir podagros priepuolio dažnesniam pasireiškimui naktį, nes miegant kūno temperatūra taip pat nukrinta. Žemos temperatūros reikšmė šlapimo rūgšties kristalizacijai turi ir praktikinį aspektą. Kadangi šlapimo rūgšties įsotinimo koncentracija yra 378 μmol/l, gydytojai, skirdami vaistus, turėtų siekti ją sumažinti iki 334 μmol/l, nes būtų mažesnė priepuolio rizika sumažėjus temperatūrai. Tai ypač svarbu asmenims, kurie gyvena šaltojo klimato zonoje ar dirba šaltomis aplinkos sąlygomis. Kita vertus, žiemos sportas (slidinėjimas) ar alpinizmas pastaruoju metu vis dažniau kultivuojamas ir Lietuvoje. Staiga pakitus oro temperatūrai, praleidžiant visą dieną šaltame ore, didelis fizinis krūvis, svorio netekimas, alkoholis, per mažas skysčių vartojimas asmenims, kuriems nustatyta hiperurikemija, gali išprovokuoti uratų susidarymą bei podagrinio artrito recidyvą. Labai svarbu rankas ir kojas visą laiką laikyti sausai ir šiltai. Nustatyta, kad ilgi žemos temperatūros laikotarpiai kenkia labiau nei greiti temperatūros svyravimai.

Karštas ir drėgnas oras, karšta aplinkos temperatūra taip pat gali išprovokuoti podagros priepuolį. Esant karštam drėgnam orui, organizmas labai prakaituoja ir netenka daug skysčių, todėl padidėja šlapimo rūgšties koncentracija. Todėl tokiomis aplinkos sąlygomis būtina gerti daug vandens, kad organizmas nedehidratuotų.

Pradėjus keisti gyvenseną, priepuolius ne visada pavyksta ilgam atitolinti. Nustatyti medikamentinio šlapimo rūgšties koncentraciją mažinančio gydymo poreikį pacientams, kurių inkstų funkcija normali, bei neturintiems matomų ar čiuopiamų tofusų, taip pat radiografinių sąnario destrukcijos ar kaulo erozijos požymių, nėra lengva užduotis. Pastarųjų metų tyrimų rezultatų analizė parodė, kad tokiems pacientams po pirmojo podagrinio artrito priepuolio paprastai rekomenduojama tik keisti gyvenimo būdą. Tik retais atvejais – kartu su gyvenimo būdo modifikuojančiu gydymu derinti medikamentinį gydymą. Manoma, kad farmakologinės šlapimo rūgšties koncentraciją mažinančios priemonės veiksmingos daugumai pacientų, kuriems aptinkami tofusai arba podagrinis artritas pasireiškia polisąnariniais pažeidimais. Kai kuriems pacientams, sergantiems išreikšta tofusų podagra, be medikamentinio gydymo, gali prireikti ir chirurginio.

Nepaisant taikomų profilaktinių priemonių, pasiekti norimų optimalių rezultatų ne visada pavyksta. Kartais net ir griežtai laikantis dietinio režimo rekomendacijų, atsisakius potencialiai podagrą skatinančių vaistų vartojimo, vis tiek nepavyksta suretinti tiek podagros paūmėjimų pasikartojimo dažnio, tiek tofusų ar lėtinės artropatijos progresavimo. Tuomet svarbu atkreipti dėmesį į kai kurias galimas kitas nesėkmingo gydymo priežastis:

  • Netiksli podagros diagnozė.
  •  Pirminės sveikatos priežiūros specialistai gerai nežino gydymo rekomendacijų ar jų netaiko savo pacientams.
  • Pacientai nesilaiko gydymo ar profilaktikos rekomendacijų.
  • Gretutinių ligų ir joms gydyti skiriamų vaistų žalingas tarpusavio poveikis.
  • Pacientas priklauso didelės progresavimo į tofusų podagrą rizikos grupei.
  • Ribotos uratų koncentraciją mažinančio gydymo galimybės.