Šlapimo rūgšties sukelta inkstų liga

 Šlapimo rūgšties koncentracijos padidėjimas ir šlapimo rūgšties kristalų depozicijos gali sukelti trijų skirtingų tipų inkstų pažeidimą:

  • Ūmią uratinę nefropatiją.
  • Lėtinę uratinę neuropatiją.
  • Šlapimo rūgšties sukeltą šlapimo takų akmenligę.

Ūmi uratinė nefropatija (ŪUN) dažniausiai išsivysto sergant limfoma, leukemijaar mieloproliferacinėmis ligomis (pvz., tikrąja policitemija). Dėl staiga padidėjusios šlapimo rūgšties gamybos ir sekrecijos vyksta uratų precipitacija inkstų kanalėliuose,sukelianti ūmų oligurinį ar anurinį inkstų funkcijos nepakankamumą. Su ŪUN ypač dažnai susiduriama gydant pacientus chemoterapija ar radioterapija.Staiga pagreitėjusi ląstelių lizė skatina šlapimo rūgšties susidarymą ir hiperurikemiją.Rečiau ŪUN išsivystymą gali paskatinti traukulių ar solidinių navikų gydymosukeltas audinių katabolizmas. ŪUN kartais stebima pirminės hiperurikemijos, išsivystančiosdėl hipoksantinguaninfosforibosiltransferazės stokos (Lescho-Nyhanosindromo) sukeltos padidėjusios šlapimo rūgšties gamybos arba šlapimo rūgšties reabsorbcijos proksimaliniame kanalėlyje sutrikimo. Esant naviko lizės sindromui,gali padidėti ir kitos intraląstelinės medžiagos – hiperkalemija, hiperfosfatemija ir hipokalcemija ir tai, nepriklausomai nuo šlapimo rūgšties, gali sukelti ūmų inkstų nepakankamumą.


                                                                              17 pav. Šlapimo rūgšties kristalai šlapime

ŪUN, kol neišsivysto inksto ar šlapimo takų obstrukcija, nesukelia jokių klinikiniųsimptomų. Dažniausias klinikinis simptomas yra skausmas juosmenyje. Šią diagnozęreikėtų įtarti jei yra prieš tai minėti etiologiniai veiksniai ir kraujyje nustatoma ryški hiperurikemija (per 893 μmol/l). Šlapimo tyrime neretai randama daug uratųkristalų (17 pav.), nors gali būti ir visiškai normalus šlapimo tyrimas (dėl nefronų17 pav. Šlapimo rūgšties kristalai šlapime obstrukcijos sutrikusio šlapimo ištekėjimo). Daugumai pacientų šlapimo rūgšties padidėjusi ekskrecija gali būti nustatyta vertinant šlapimo rūgšties ir kreatinino santykį (mg/mg), kuris viršija 1,0, palyginti su daugumai kitų ūmių inkstų pažeidimųbūdingu 0,60–0,75 mg/mg.


                                                              18 pav. Šlapimo rūgšties kristalai poliarizuotoje šviesoje

Didelės rizikos pacientams (pvz., sergant didelio piktybiškumo limfoma ir leukemija) ŪUN prevencijai būtina skirti gausias intravenines infuzijas ir rekombinantinęuratų oksidazę rasburikazę, šlapimo rūgštį verčiančią tirpesniu galutiniu produktualnatoinu, arba alopurinolį, kuris mažina šlapimo rūgšties gamybą. Pirmenybė šiuoatveju vis dėlto teikiama rasburikazei.

Esant nepakankamai prevencijai ir išsivysčius ŪUN – tęsti gydymą alopurinoliuar rasburikaze. Siekiant „išplauti“ šlapimo rūgšties kristalus, būtina forsuoti diurezęir su vaistais paskirti daug intraveninių skysčių bei kilpinių diuretikų. Natrio bikarbonatoneskirti, ypač jei pacientui nėra metabolinės acidozės, nes tai gali padidintikalcio fosfatų precipitaciją. Pacientams, kuriems diagnozuota oligurija ar anurija,padidėjusią šlapimo rūgšties koncentraciją sumažina hemodializės, sureguliuojančios perteklinę volemiją ir kitas ūmaus inkstų pažeidimo komplikacijas. Visiško pasveikimo prognozė gera, jei ŪUN gydymo neuždelsiama.

Lėtinė uratinė nefropatija (LUN) yra tam tikra lėtinės inkstų ligos forma, kuriąsukelia uratų kristalų depozicija inksto parenchimoje. Esant didelei šlapimo rūgšties koncentracijai, vystosi lėtinis uždegimas, sukeliantis intersticinę fibrozęir lėtinę inkstų ligą. Ji neturi specifinių bruožų. Stebimas didesnio ar mažesnio laipsnio inkstų funkcijos sutrikimas, blyškus šlapimo sedimentas, vidutinio laipsnioproteinurija ir urikemija, neatitinkanti inkstų funkcijos sutrikimo lygio. Neretaiinkstų biopsijos metu nustatomi uratų kristalų depozitai inksto parenchimoje.Taigi nuo daugybės kitų inkstų funkcijos sutrikimą sukeliančių ligų LUN atskirtisunku ir būtina atlikti inksto biopsiją. Pastebėta, kad LUN pirmiausia nustatoma18 pav. Šlapimo rūgšties kristalai poliarizuotoje šviesoje pacientams su tonusais, taip pat esant išreikštai hiperurikemijai, neatitinkančiaitam tikro inkstų funkcijos nepakankamumo:

  • Urikemija viršija 535 μmol/l (9 mg/dl), o kreatinino koncentracija kraujo serume neviršija 132 μmol/l (1,5 mg/dl).
  • Urikemija viršija 595 μmol/l (10 mg/dl), o kreatinino koncentracija kraujo serume yra 132–176 μmol/l (1,5–2,0 mg/dl).
  •  Urikemija viršija 714 μmol/l (12 mg/dl) esant labiau pažengusiam inkstų nepakankamumui.

Neatitinkančios inkstų nepakankamumo laipsnio hiperurikemijos yra dar bent dvi potencialios problemos:

  • Kreatinino koncentracija kraujo serume priklauso nuo raumenų masės, todėl tai nėra tikslus glomerulų filtracijos greičio (GFG) rodiklis.
  • Pacientai, sergantys lėtine inkstų liga, paprastai serga hipertenzija, kuri gydoma ir diuretikais. Dėl sumažėjusios volemijos gali padidėti šlapimo rūgšties koncentracija serume.

Sergant podagra, padidėja tiek uratinių, tiek ir kalcio druskų akmenų rizika.Net 40 proc. sergančiųjų pirmine podagra aptinkama akmenligė. Kartais ji išsivystodar prieš manifestuojant podagriniam artritui. Akmenų inkstuose susidarodėl šlapimo rūgšties precipitacijos. Ją skatina du pagrindiniai veiksniai: didelė šlapimorūgšties koncentracija šlapime ir rūgštinis šlapimo pH. Dėl šių dviejų sąveikųpasikeičia reakcija H+ + uratas ↔ šlapimo rūgštis ir pakankamai tirpi šlapimorūgšties druska tampa netirpia šlapimo rūgštimi. Šlapimo rūgšties akmenys sudaro 5–10 proc. visų akmenų JAV ir Europoje. Karšto klimato zonose, kur išskiriamošlapimo tūris mažesnis, o pH labiau rūgštinis, tokių akmenų aptinkama net iki 40 proc., nes padidėja šlapimo rūgšties precipitacija. Mažas šlapimo pH, formuojantis uratiniams akmenims, yra reikšmingesnis už kitus biocheminius veiksnius.Žemas pH sukuria terpę, kurioje šlapimo rūgštis linkusi precipituoti, o paros urikozurijagali būti visiškai normali. Šlapimo rūgšties tirpumas (būklė, kai net 95 proc.šlapimo rūgšties yra tirpesnio anijono pavidalu) mažėjant pH mažėja. Įvairių tyrimųduomenys įrodo pH svarbą susidarant šlapimo takų uratiniams akmenimis. Uratinių akmenų turinčiųjų šlapimo pH buvo vidutiniškai 5,4, o neturinčiųjų nesiekė 6,0.

Podagros priepuolių prevencijai vartojami urikozuriniai vaistai laikinai padidina urikozuriją, nes sumažėjusi šlapimo rūgšties koncentracija serume užtikrina naujosstabilios būklės atsiradimą, kurioje šlapimo rūgšties gamyba ir ekskrecija tampalygios. Gydymo pradžioje urikozuriniai vaistai gali trumpam padidinti akmenligėsriziką. Ilgalaikės rizikos šie vaistai nepadidina.

Kartais uratiniai ir kalcio oksalatiniai akmenys greičiau vystosi pacientams, kuriuoskamuoja lėtinis viduriavimas, pavyzdžiui, po atliktos storosios žarnos rezekcijos.Šios problemos varginami pacientai netenka bikarbonatų ir skysčio tūrio,todėl šlapimas tampa koncentruotas ir rūgštinis. Neretai sergant antro tipo cukriniu diabetu ir metaboliniu sindromu taip pat padidėja uratinių akmenų formavimosirizika (dėl sumažėjusios amonio jonų gamybos ir sumažėjusio šlapimo pH).Be to, sergant cukriniu diabetu ir metaboliniu sindromu, dažnai padidėja kūnomasė, kuri susijusi su rūgštesniu šlapimu ir padidėjusia šlapimo rūgšties ekskrecija ir supersaturacija.

Uratinių akmenų susidarymo prevenciją galima vykdyti trimis metodais:

  • Šarminant šlapimą.
  • Didinant skysčių suvartojimą.
  • Mažinant šlapimo rūgšties gamybą ksantino oksidazės inhibitoriais.

Šarminti šlapimą ir daugiau vartoti skysčių rekomenduojama visiems pacientams,turintiems šlapimo rūgšties akmenų. Pacientai, turintys uratinių akmenų,kaip ir bet kurių kitų rūšių akmenų, skysčių turi išgerti tiek, kad šlapimo tūris būtųne mažesnis nei 2 l per parą. Šlapimo pH padidėjus iki 6,75, net 90 proc. visos šlapimorūgšties tampa tirpaus urato pavidalu ir sumažėja precipitacijos rizika. Be to,šarminant šlapimą, labai sumažėja pakartotinių akmenų susiformavimų. Gydantkalio citratu ar kalio bikarbonatu ilgą laiką, akmenų formavimosi rizika sumažėjanuo 1,2 iki 0,01 karto per metus, o dalis jau susiformavusių akmenų galima ištirpinti.Šarminti reikėtų tol, kol bus pasiektas pH 6,1–7,0. Daugiau šarminti nėraprasmės ar net rizikinga: šlapimo rūgšties tirpumas nedidėja, o išauga kalcio fosfatinių akmenų susiformavimo rizika. Šarminį šlapimą nuolat palaikyti nebūtina,pakanka bent vieną kartą per dieną ar net kas antrą dieną pH padidėti per 6,5 irprevencija bus pakankama. Šarminimas vykdomas naudojant kalio druskas, nesnatrio citratas ar natrio bikarbonatas gali padidinti kalcio ekskreciją ir paskatinti kalcio akmenų susidarymą.

Ksantino oksidazės inhibitoriai paprastai paliekami tik tiems pacientams, kuriųšlapimo rūgšties ekskrecija yra didesnė 1 000 mg paros šlapime. Jeigu urikozurijayra normali, alopurinoliu gydyti negalima. Nuolatinis gydymas alopurinoliu paliekamaskaip rezervinis pacientams, kuriems, nepaisant šlapimo šarminimo ir adekvataus skysčių vartojimo, vis tiek recidyvuoja akmenligė.