Ūmaus podagros priepuolio gydymas

 Farmakologinės podagros gydymo priemonės gali būti suskirstytos į antiuždegimines, profilaktines ir antihiperurikemines. Toks skirstymas atspindi tris skirtingus podagros gydymo tikslus:

  • Antiuždegiminis gydymas skirtas saugiai nutraukti ūmų podagrinį uždegimą.
  • Profilaktinis antiuždegiminis gydymas – apsaugoti nuo ūmaus podagrinio artritoatakų kartojimosi, vartojant šlapimo rūgštį mažinančius vaistus.
  • Antihiperurikeminis (uratų koncentraciją mažinantis) gydymas – apsaugoti nuo uratų kristalų kaupimosi padarinių išsivystymo:
       - sąnariuose (podagrinio artrito);
       - šlapimo takuose (inkstų ir šlapimo takų akmenligės);
       - inkstų parenchimoje (inkstų nepakankamumo dėl uratinės nefropatijos);
       - audiniuose bei organuose (tofusų).

Ūminiai podagrinio artrito priepuoliai suprantami kaip savaime praeinantys sinovijito priepuoliai. Priepuolio metu stiprus sąnario skausmas labai pakeičia gyvenimo kokybę. Ilgainiui šios atakos sukelia negalią ir sutrikdo darbinę veiklą. Gydant ūminius podagros priepuolius, svarbiausia nutraukti uždegiminį procesą dar jam nespėjus įsibėgėti. Pagal naujausius reikalavimus, gydymas negali būti pradėtas vėliau kaip po 24 val. nuo priepuolio pirmųjų klinikinių požymių atsiradimo. Bet koks uždelsimas pradėti gydyti rodo, kad palengvėjimą pasiekti bus sunkiau ir tai užtruks ilgiau. Net uždelsus tik keletą valandų, palengvėjimo gali tekti laukti keletą dienų. Gydymą pradėjus vos pajutus pirmuosius simptomus, priepuolis dažniausiai sustabdomas per 1–2 val., t. y. dar prieš išsivystant intensyviam skausmui. Sergantiesiems podagra dėl priepuolių profilaktikos dažnai skiriamas šlapimo rūgšties koncentraciją mažinantis gydymas. Deja, jį paskyrus, neretai išprovokuojami nauji podagros priepuoliai. Jie vystosi ne tik dėl greito ir pastebimo šlapimo rūgšties koncentracijos sumažėjimo, bet ir intrasąnarinėje ertmėje esančių uratinių kristalų remodeliacijos, atsirandančios dėl šlapimo rūgšties koncentraciją mažinančių vaistų poveikio kristalų struktūrinėms jungtims. Šiuo metu priimta svarbi nuoroda, kad jei prieš atsirandant podagros priepuoliui pacientas jau vartojo vienokius ar kitokius šlapimo rūgštį mažinančius vaistus, tai jų nutraukti priepuolio metu nereikia, t. y. tęsti gydymą įprastomis, jau seniau parinktomis vaisto dozėmis. Kitas svarbus patarimas praktikos gydytojams – prieš pradedant ūmaus priepuolio gydymą, būtina įvertinti ne tik visas paciento gretutines ligas, bet ir vaistus, kuriuos nuolat dėl šių ligų vartoja. Podagrinio priepuolio gydymas yra individualus ir gali ne tik pabloginti gretutinių ligų eigą, bet ir sukelti nepageidaujamų vaistų sąveikų.

2012 metų Amerikos reumatologų kolegijos gairėse (angl. „American College of Rheumatology Guidelines“) siūloma prieš pradedant ūminio podagrinio atrito priepuolio gydymą individualizuoti priepuolį pagal skausmo intensyvumą, priepuolio trukmę ir jo išplitimą. Skausmą vertinti pagal paciento vizualinę analoginę skalę, pasirenkant skausmo balų sistemą nuo 0 iki 10. Rekomenduojama pacientus skirstyti į tris grupes: mažiau nei 4 balų skausmą vertinti kaip nedidelį, 5–6 balų – kaip vidutinį, daugiau kaip 7 balų –stiprų (2 lentelė).


2 lentelė. Ūmaus podagrinio priepuolio skausmo intensyvumas pagal pacientų apibūdinamą VAS (skausmo intensyvumas nuo 0 iki 10 balų)

Priepuolio trukmę rekomenduojama vertinti taip: iki 12 val. nuo priepuolio pradžios – ankstyvas, 12–36 val. – išsivystęs, daugiau kaip 36 val. – vėlyvas (3 lentelė).


3 lentelė. Ūmaus podagrinio priepuolio trukmė nuo priepuolio pradžios

Priepuolio išplitimą rekomenduojama vertinti pagal ūmaus proceso apimtų sąnarių skaičių: vienas ar keli smulkieji sąnariai, vienas ar du stambieji (alkūnės, kelio, riešo, čiurnos, šlaunikaulio ar pečių) sąnariai ir polisąnarinis pažeidimas (apibrėžiamas kaip ūmus artritas trijų skirtingų stambiųjų sąnarių arba vieno regiono keturių ir daugiau įvairaus dydžio sąnarių artritas) (4 lentelė).


4 lentelė. Priepuolio išplitimas pagal ūmaus proceso apimtų sąnarių skaičių

Pradinis medikamentinis ūmios podagrinės atakos gydymas turėtų būti individualus ir parinktas atsižvelgiant į priepuolio skausmo intensyvumą, trukmę bei pažeistų sąnarių skaičių bei jų dydį. Pagal 2012 metų Amerikos reumatologų kolegijos gaires, esant nedideliam ar vidutiniam skausmui (≤ 6 iš 0–10 balų pagal VAS skalę), apimančiam vieną ar kelis smulkiuosius arba vieną–du stambiuosius sąnarius, rekomenduojama skirti NVNU arba sisteminių kortikosteroidų arba oralinio kolchicino monoterapiją. Prieš pradedant gydymą, svarbu atsižvelgti į gretutines ligas (inkstų, kepenų funkciją), galimą vaisto šalutinį poveikį ar vaistų tarpusavio sąveikas. Jeigu monoterapija neduoda laukiamo rezultato, tuomet jai skirtą vaistą keisti kitu monoterpijai skirtu vaistu (39 pav.) ar pradėti kombinuotą terapinį gydymą (5 lentelė).


39 pav. Ūmios podagros atakos gydymas (pagal Amerikos reumatologų kolegijos 2012 metų nuorodas)


5 lentelė. Ūminio podagrinio artrito kombinuoto gydymo principai

Esant podagrinio artrito priepuoliui, kurio skausmo skalė pagal VAS yra ≥7 balai ir yra poliartritas ar į procesą įtrauktas daugiau kaip vienas stambusis sąnarys, gydymas pradedamas didelėmis NVNU dozėmis arba parenkamas alternatyvus gydymas – prie didelių dozių monoterapijos pridedamas antras vaistas profilaktinėmis dozėmis. Dažniausiai rekomenduojamos vaistų kombinacijos: NVNU ir kolchicinas, oraliniai kortikosteroidai ir kolchicinas, intrasąnariniai kortikosteroidai su visomis kitomis galimomis ūmiam podagros artritui gydyti rekomenduojamomis vaistų grupėmis. Didžiausia problema gali kilti kartu vartojant steroidus ir NVNU. Todėl šios kombinacijos dėl sinergistinio poveikio virškinimo traktui reikėtų vengti ar skirti COX-2, daugiau veikiančius NVNU.

Paskyrus adekvatų gydymą, kartais negaunamas laukiamas efektas. Neadekvatus atsakas laikomas, kada skausmas per 24 val. sumažėja < 20 proc. arba skausmas sumažėja < 50 proc., skiriant gydymą daugiau kaip 24 val. Nesant pakankamo efekto, gydymas pakeičiamas, t. y. vienos monoterapijos grupės atstovai keičiami kitos monoterapijos grupės atstovais arba pridedamas papildomas vaistas. Pastaruoju metu rezistentiškais gydymui atvejais bandoma papildomai skirti biologinį IL-1 inhibitorių (anakinros po 100 mg po oda vieną kartą per dieną ar canakinumabą po150 mg po oda). Deja, šiandien dar negalima tvirtinti, kad biologinis gydymas galėtų būti efektyvus ir naudotinas visais rezistentiškais gydymui podagros priepuolio atvejais. Be to, reikėtų prisiminti, kad kartu skiriant monoterapinį gydymą, skausminį sindromą ir audinių patinimą gali sumažinti lokaliai skiriamas šaltis.

Šeimos gydytojams svarbu atkreipti dėmesį ir į galimus šalutinius vaisto poveikius. Ypač jų daug stebima, kada NVNU (tarp jų ir COX-2 inhibitoriai), kolchicinas skiriami pacientams, kuriems nustatytas lėtinis inkstų funkcijos ar kepenų nepakankamumas. Širdies nepakankamumas pablogėja vartojant NVNU, peptinės opos – vartojant tradicinius NVNU ir kortikosteroidus, o kraujavimai – skiriant NVNU. Gydant kortikosteroidais, pablogėja ne tik cukrinio diabeto eiga, bet ir padažnėja infekcijų pavojus. Ūminiams podagros priepuoliams gydyti išskiriamos trys pirmo pasirinkimo vaistų grupės: NVNU, kortikosteroidai ir peroraliai vartojamas kolchicinas. Atskirais atvejais, t. y. esant labai stipriam skausminiam priepuoliui ar įprastinio gydymo refrakteriškumui, gali būti naudojamas ir šių ar net kitų (adrenokortikotrofino hormono, IL-1 inhibitoriaus) vaistų derinys.

NVNU priskiriami prie pirmo pasirinkimo vaistų grupės, skiriamos ūmiems podagrinio artrito priepuoliams gydyti. NVNU efektyviai mažina skausmą ir patinimą. Jų veikimo efektyvumas priklauso nuo dozės ir vartojimo laiko pradžios. Kuo anksčiau ir didesnėmis dozėmis pradedami gydyti pirmieji podagrinio artrito klinikiniai požymiai, tuo geresnis rezultatas pasiekiamas ir sutrumpėja gydymo trukmė. Maisto ir vaistų administracija (angl. „Food and Drugs Administration“ – FDA) podagriniam artritui gydyti rekomenduoja tris pagrindinius NVNU: naprokseną (A lygio įrodymas), indometaciną (A lygio įrodymas) ir sulindaką (B lygio įrodymas). Galimi ir kiti NVNU (tarp jų ir COX-2 inhibitoriai, ypač esant gastrointestinalinių kontraindikacijų vartoti tradicinius NVNU). Daugumos jų analgetinis ir uždegimo slopinamasis efektyvumas, gydant podagrinį artritą, vertinami B ir C įrodymų lygiais. NVNU blokuoja COX (ciklooksigenazės) fermentus, kurie organizme yra pagrindiniai uždegimo mediatoriai. Podagros atakai gydyti dažniausiai skiriami neselektyvūs tradiciniai NVNU. Pastaruoju metu vis dažniau malšinant ūmų podagrinio artrito priepuolį skiriami ir selektyvūs NVNU, arba kitaip vadinami COX-2 inhibitoriai. Ši vaistų klasė, veikdama per COX-2 fermentą, stipriau slopina uždegimą. Be to, selektyvūs NVNU pasižymi mažesne pavojingų virškinimo trakto šalutinių poveikių (erozijų, išopėjimų, kraujavimų) rizika, o skausmą malšinančiu efektyvumu dažnai nenusileidžia neselektyviems NVNU. Tačiau COX-2 inhibitoriai turi būti skiriami gerokai didesnėmis dozėmis. Pastarųjų metų vieno atsitiktinės imties, kontroliuojamojo tyrimo rezultatai parodė, kad celekoksibas efektyvesnis už indometaciną, tačiau tik tais atvejais, kada vartojimas labai didelėmis dozėmis, t. y. 800 mg iš karto ir dienos pabaigoje papildomai 400 mg, o po to vieną savaitę po 400 mg kartą per dieną. Paprastai koksibai pasirenkami tik tuomet, kada netoleruojami tradiciniai NVNU arba yra kontraindikacijų jų skirti.

NVNU vartojimo principai esant ūmiam podagrinio artrito priepuoliui

Indometacinas

Pradinę 100 mg dozę reikia suvartoti atsiradus pirmiesiems priepuolio klinikiniams požymiams. Po to vartoti po 50 mg tris kartus per dieną. Vartojimą nutraukti praėjus simptomams. Nevartoti ilgiau nei dvi dienas ir ne daugiau kaip 200 mg per parą.

Naproksenas

 Pradinę 750 mg dozę reikia suvartoti atsiradus pirmiesiems priepuolio požymiams.  Po to vartoti po 250 mg tris kartus per dieną. Simptomams praėjus, dozę  palaipsniui mažinti ir nutraukti vartojimą per dvi–tris dienas. Po pirmos paros nevartoti  daugiau nei 750 mg per parą, nevartoti ilgiau nei dešimt dienų.

Sulindakas

Pradinę 200 mg dozę reikia suvartoti atsiradus pirmiesiems priepuolio ženklams. Vėliau vartoti po 200 mg du kartus per dieną. Simptomams praėjus, dozę palaipsniui mažinti ir nutraukti vartojimą per dvi–tris dienas. Nevartoti daugiau nei 400 mg per parą ir ilgiau nei septynias dienas

 Atkreiptinas dėmesys, kad visi NVNU (ypač indometacinas) gali sukelti pavojingą kraujavimą iš virškinimo trakto, virškinimo trakto opas ar perforaciją. Rizika ypač padidėja esant sunkiai sveikatos būklei ar kartu vartojant alkoholio, kortikosteroidų ir krešėjimą slopinančių vaistų. Kraujavimas iš virškinimo trakto gali įvykti bet kuriuo metu, su simptomais ar be jų ir gali būti mirtinas. Virškinimo trakto gleivinių pažeidimai dažniau stebimi asmenims, vartojantiems daugiau COX-1 veikiančius NVNU, todėl rekomenduojama prie jų pridėti protono siurblio inhibitorių. Visi NVNU padidina miokardo infarkto ar insulto riziką. Ši rizika didėja ilgiau vartojant NVNU (ypač selektyvius NVNU) ir yra didesnė vyresnio amžiaus asmenims, jau sergantiems širdies ligomis. NVNU niekada neturėtų būti vartojami prieš pat ar iš karto po širdies vainikinių arterijų šuntavimo operacijos. Dėl šių pavojų NVNU turėtų būti vartojami kaip galima trumpiau. NVNU, nepasitarus su savo gydytoju, neturėtų vartoti ne tik vyresni asmenys, bet ir turintieji nusiskundimų dėl inkstų, kepenų ar širdies veiklos, turintieji padidėjusį arterinį kraujo spaudimą, anksčiau sirgusieji opalige ar kitomis skrandžio ligomis, vartojantieji krešėjimą mažinančius vaistus, kortikosteroidus ar diuretikus, turintieji problemų dėl kraujo krešėjimo ir nėščiosios. Be to, kai kuriems asmenims NVNU kartais išprovokuoja alergines reakcijas. Todėl šių vaistų negalima skirti asmenims, kuriems kada nors buvo pasireiškusi alergija skausmą malšinantiems vaistams. Pasireiškus nors ir minimaliems alerginės reakcijos simptomams – pasunkėjus kvėpavimui, atsiradus veido tinimui ar pirmiesiems dilgėlinės simptomams, vaisto vartojimą reikia nutraukti.

Be to, pacientams reikėtų pabrėžti apie svarbą kuo anksčiau pradėti gydymą. Išgėrus vaistų vos tik pajutus pirmuosius priepuolio požymius (pacientas ilgainiui juos labai lengvai atpažįsta), priepuolis greičiau praeina taip ir neįsismarkavęs. Todėl sutrumpėja bendra vaisto vartojimo trukmė ir yra mažesnė šalutinių poveikių rizika.

Kolchicinas

Istoriškai svarbiausias podagrinio artrito gydymo vaistas yra kolchicinas. Juo podagra gydoma daugiau kaip 2000 metų ir turbūt yra dažniausiai skiriamas vaistas ūminiams podagros priepuoliams gydyti. Iki praeito amžiaus, kada buvo atrasti NVNU, kolchicinas buvo vienintelis vaistas podagrai gydyti. Jo veikimas paremtas visai kitais mechanizmais nei NVNU. Pagamintas iš rudeninių vėlyvių (lot. Colchicum Autumnale) svogūnėlių, kolchicinas slopina leukocitų migraciją į uždegiminį židinį. Sutrikdomas ne tik baltųjų kraujo ląstelių judėjimas, bet ir jų galimybė kovoti su uratų kristalais sąnariuose. Tai apsaugo nuo jų žūties ir uždegimą skatinančių baltymų išsiskyrimo. Manoma, kad gydant podagros priepuolius, kolchicinas yra mažiau efektyvus nei NVNU. Vaistas veikia lėčiau ir silpniau nei NVNU, vangiau šalinamas iš organizmo, todėl nesunkiai gali susidaryti pavojingai didelės jo koncentracijos. Didelės kolchicino dozės yra labai toksiškos. Dažniausiai pasitaikantys šalutiniai poveikiai yra pykinimas, vėmimas ir viduriavimas. Skiriant šį vaistą didelėmis dozėmis, šalutiniai poveikiai yra labai dažni ir galimi net keturiems iš penkių jį vartojančiųjų. Pastaruoju metu kolchiciną podagrinio priepuolio metu rekomenduojama vartoti tik mažomis dozėmis ir skirti jį tik tais atvejais, kada nuo podagros priepuolio pradžios praeina ne daugiau kaip 36 val. Kolchicinas skiriamas po 0,5 mg ar 0,6 mg tris arba keturis kartus per dieną, kol sumažės skausmas. Negalima suvartoti daugiau nei 6 mg kolchicino vieno priepuolio gydymui ir neviršyti 2 mg paros dozės. Jeigu dėl vienokių ar kitokių priežasčių būtina skirti kolchiciną didelėmis dozėmis, vaistą reikia vartoti pagal schemą: dvi 0,6 mg tabletes vos pajutus pirmuosius priepuolio požymius, o po 1 val. – dar 0,6 mg (kol sumažės podagrinio artrito skausmas arba atsiras šalutinis poveikis – pykinimas, vėmimas ar viduriavimas) (40 pav.). 

Suvartojus didelę kolchicino dozę, reikia palaukti bent tris dienas, kol vaisto koncentracija sumažės (jeigu numatomas tolesnis gydymas šiuo vaistu). Tolesnis vaisto dozavimas podagros priepuolio profilaktikai yra po 0,6 mg vieną–du kartus per dieną. Inkstų ir kepenų ligos padidina kolchicino vartojimo riziką, nes iš organizmo jis pašalinamas per inkstus ir kepenis. Todėl pacientams, sergantiems inkstų ar kepenų funkcijos nepakankamumu, rekomenduojamos mažesnės vaisto dozės. Taip pat ŪMAUS PODAGROS PRIEPUOLIO GYDYMAS 73 reikėtų atkreipti dėmesį į kolchicino dozavimą, kada skiriami kiti vaistai (klaritromicinas, eritromicinas, ciklosporinas), kurių metabolizmas vyksta per citochromą P4503A4 ir Pglikoproteiną.


40 pav. Ūmaus podagros priepuolio gydymas peroraliniu kolchicin

Kortikosteroidai

Tai vieni stipriausiai veikiančių antiuždegiminių vaistų. Kortikosteroidai slopina organizmo imuninę sistemą ir gerokai sumažina ūmaus podagrinio artrito klinikinius požymius. Vartojami sistemiškai (per os, į veną) ar leidžiami lokaliai į sąnarį, kortikosteroidai padeda sustabdyti priepuolį greičiau nei kiti gydymo metodai. Kortikosteroidai gali būti geriausias pasirinkimas sunkiam ar negydytam, daugelį sąnarių pažeistam priepuoliui gydyti, taip pat asmenims, netoleruojantiems NVNU ar kolchicino. Leidžiant kortikosteroidus tiesiai į sąnario ertmę, pasiekiamas labai greitas lokalus efektas, tačiau šis gydymas netaikomas labai dažnai, nes jį gali atlikti tik specialistas, o pati procedūra yra gana skausminga ir nėra labai geidžiama pacientų. Be to, jei priepuolio metu pažeista keletas sąnarių ar mažieji rankų ir kojų sąnariai, kortikosteroidų injekciją gali būti sunku techniškai atlikti. Išlieka ir vaisto kristalizacijos sąnario ertmėje rizika, o tai gali dar labiau pasunkinti ligos eigą. Dėl šių priežasčių kortikosteroidai paprastai leidžiami į veną arba skiriami per os. Geriamieji kortikosteroidai veikia lėčiau, sistemiškai, o efektas pasiekiamas kiek vėliau. Pastaruoju metu atliktų tyrimų rezultatai parodė, kad skiriant 35 mg prednizolono vieną kartą per dieną, jo efektyvumas yra toks pat kaip 500 mg naprokseno, vartojamo du kartus per parą. Todėl prednizolonas yra gera alternatyva NVNU, jei pastarųjų dėl vienokių ar kitokių priežasčių pacientas negali vartoti. Dažniausiai gydymui skiriamas prednizolonas. Pradedama nuo 0,5 mg kilogramui svorio penkias–dešimt dienų ir nutraukiama arba skiriama ta pati dozė, bet trumpiau, t. y. dvi–penkias dienas, o vėliau dozė mažinama per septynias–dešimt dienų ir visai nutraukiama. Galima suleisti 60 mg triamcinolono acetonido į raumenis ir po to skirti peroralinio prednizolono. Šis metodas galimas, tačiau rizikingas dėl galimų intraraumeninių steroidų komplikacijų (abscesų susidarymų). Kortikosteroidų vartojimo principai pateikiami 41 paveiksle.


41 pav. Ūmaus podagrinio priepuolio gydymo kortikosteroidais principai

Adrenokortikotropinis hormonas (AKTH) arba kortikotropinas – hipofizėje sintezuojamas hormonas, efektyvus gydant podagros priepuolius. Gydymui vartojamas sintetinis kortikotropino analogas. Pastaruoju metu naujų tyrimų rezultatai parodė, kad kortikotropinas, gydant podagros priepuolius, yra daug efektyvesnis, nei manyta iki šiol, ir gali būti efektyvesnis net už indometaciną. Kadangi kortikotropinas yra gana brangus ir gali būti vartojamas tik injekcijomis, paprastai jis skiriamas pacientams, sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu, lėtiniu inkstų nepakankamumu, bei tiems, kam kiti vaistai buvo neefektyvūs.

Vienais ar kitais vaistais stengiantis kupiūruoti ūminio podagrinio artrito priepuolį, svarbu uždegimo apimtiems sąnariams suteikti poilsį. Judinant ir apkraunant pažeistą sąnarį, intrasąnarinėje ertmėje esantys aštrūs kaip adata kristalai stiprina sąnario kremzlės dirginimą, o kartu skatina uždegimą ir didina sąnario tinimą. Dėl fizinio aktyvumo suaktyvėjęs uždegimas sustiprina skausmą ir sąnario pažeidimą. Todėl svarbu bent per pirmąsias ūmaus podagrinio artrito dienas sumažinti fizinį aktyvumą. Poilsis sumažins ne tik skausmą, bet ir padės greičiau pasveikti. Kartu bus suvartota mažiau įvairių potencialiai žalingų vaistų. Nustatyta, kad vietinis pažeisto sąnario šaldymas taip pat yra naudingas. Sąnario atšaldymas sumažina klinikinius simptomus (ypač skausminį sindromą, uždegimą ir patinimą). Tačiau tai prieštarauja rekomendacijai sąnarius priepuolio metu laikyti šiltai ir sausai, nes staiga sumažėjusi lokali temperatūra gali paskatinti uratų kristalizaciją intrasąnarinėje ertmėje. Manoma, kad prasidėjus priepuoliui, jau per vėlu išvengti kristalų susidarymo, todėl vertėtų mažinti uždegimą. Pastebėta, kad šaltis geriausiai padeda tiems, kurie jį derina su sąnario funkcinio aktyvumo ramybe.