Ūmus podagros priepuolis

 Ūmus podagrinis artritas paprastai manifestuoja po daugelio metų persistavusios asimptominės hiperurikemijos. Pirmasis podagros priepuolis vyrams paprastai įvyksta sulaukus 30–60 metų, o moterims – dažniausiai po menopauzės.Be to, kai kuriose amžiaus grupėse vyrai podagra serga penkis–aštuonis kartus dažniau nei moterys. Pirmojo podagros priepuolio metu 60 proc. atvejų asmenų pažeidžiamas pėdos nykščio pirmasis MTF sąnarys. Iš čia ir kilęs ligos pavadinimas:„pous“, „pod-“ reiškia pėdą, o „agra“ – smūgį. Ligai progresuojant priepuoliaigali padažnėti ir apimti keletą sąnarių. Vis dėlto podagros priepuolis dažniausiai pasitaiko pėdos sąnariuose, taip pat čiurnos, plaštakos, riešo, kelio ir alkūnės sąnariuose. Paprastai priepuolis praeina savaime ir skausmas per keletą dienųsumažėja, tačiau sunkūs priepuoliai gali užsitęsti iki kelių savaičių. Yra daugybė priežasčių, kodėl besimptomė hiperurikemija išsivysto į podagrą. Kiekvienu konkrečiu atveju nėra lengva tiksliai nustatyti priežastį (ar jų grupę), išprovokavusią pirmąjį podagros priepuolį. Vis dėlto, nepriklausomai nuo priežasties, įvykus pirmajam podagros priepuoliui, didelė tikimybė, kad priepuoliai ateityje kartosis.Maždaug daugiau kaip pusei visų asmenų antrasis priepuolis pasireiškia nepraėjusir vieniems metams po pirmojo priepuolio. Tačiau yra ir malonių išimčių: kaikuriems pacientams priepuolis nepasikartoja net keletą metų, o labai retais atvejais– nepasikartoja niekada.

Podagros priepuolio atsiradimo priežastis siejama su šlapimo rūgšties koncentracijos padidėjimu. Šlapimo rūgštis tirpsta ne tik kraujo serume, bet ir kituose organizmo skysčiuose ir minkštuosiuose audiniuose. Esant hiperurikemijai, šlapimorūgšties koncentracija padidėja tiek, kad tirpalas pasidaro persotintas. Vadinasi, šlapimo rūgšties yra ištirpę daugiau, nei paprastai įmanoma. Ūminis podagros priepuolis įvyksta, kai organizmo skysčiuose ši persotinimo būklė nebegali daugiau išsilaikyti skystame pavidale ir pradeda formuotis uratų kristalai (panašiai kaip susiformuojaledo kristalai šąlančiame vandenyje). Šių kristalų gali susiformuoti betkurioje kūno vietoje, tačiau podagros priepuolio metu jų dažniausiai susidaro sąnariniame skystyje. Tolesnė priepuolio patogenezė siejama su imunine sistema ir josatsaku. Imuninė sistema greitai aptinka šiuos naujai susidariusius uratų kristalus ir priima juos kaip pažeistas ląsteles ar infekciją. Kovai mobilizuojami leukocitai, kurie stengiasi sunaikinti, t. y. fagocituoti, didelius kristalų kiekius. Dalis jų žūsta ir išskiriabaltymus, kurie parūgština sąnario vidinę terpę. Taip susidaro palankios sąlygos susiformuoti dar daugiau uratų kristalų. Imuninė sistema į tai reaguoja ir skatinatolesnį uždegimą. Taigi šis procesas aktyvina pats save, sukelia uždegiminį atsaką, otai lemia aštrų skausmą podagros priepuolio metu.

Ūmaus podagrinio artrito tipinei atakai su išreikštu uždegimu būdinga:

  • Stiprus skausmas, paraudimas, patinimas ir sąnario funkcijos sutrikimas. Pats pirmasis priepuolis paprastai prasideda vidury nakties. Klinikiniai simptomai pirmąsias 12–24 val. būna ryškiausi. Net ir negydant, daugumai pacientų simptomai išnyksta per kelias dienas ar savaites.
  • Net 80 proc. pirmųjų atakų pasireiškia viename apatinės galūnės sąnaryje, dažniausiai nykščio pirmame MTF ar kelio sąnaryje. Netipinė podagra dažnai klaidingai diagnozuojama ir labiau pasitaiko moterims nei vyrams.
  • Dažniausiai uždegimas išplinta ir už sąnario ribų, todėl primena kelių sąnarių pažeidimą ar tendosinovijitą, daktilitą (dešrelės formos pirštas) ar net flegmoną. Sunkaus priepuolio metu gali kamuoti aukšta temperatūra ir net šalkrėtis.
  • Kartais net ir pirmo priepuolio metu gali būti pažeistas ne tik čiurnos, riešo, piršto, alkūnės sąnarys, bet ir šių sąnarių tepalinis maišelis (dažniau šis pažeidimas stebimas pakartotinų priepuolių metu).

Pažeisto sąnario diferencinę diagnostiką apsunkina tai, kad kartais uždegiminis procesas apima ne tik peties, klubo sąnarius, bet ir pasireiškia sternoklavikuliniamear sakroileiniame sąnariuose.

Ilgą laiką manyta, kad podagrinis klubo ir stuburo sąnarių pažeidimas yra retas.Tačiau daugiacentrių tyrimų rezultatai parodė, kad skausminio stuburo pažeidimopriežastys neretai diagnozuojamos klaidingai ir atskirais atvejais gali būti siejamossu kristalų kaupimusi audiniuose ar net podagros priepuoliais.

Atkreiptinas dėmesys, kad podagros priepuolio pabaigoje pažeisto sąnario srityjegali deskvamuoti, pleiskanoti oda. Kadangi podagrinį uždegimą palaiko daugybė kompleksiškai veikiančių patogenezinių veiksnių, uždegimo baigties trukmėgali būti labai įvairi.

Atskirai paminėtina ūmi polisąnarinė podagra. Tai nėra dažna podagros pirminės atakos pasireiškimo klinikinė forma. Įvairių tyrėjų duomenimis, ji gali pasireikštitik kas penktam susirgusiajam ūmia podagra. Deja, paūmėjimams nuolatkartojantis, ūmios polisąnarinės podagros tikimybė sparčiai didėja. Polisąnarinis pažeidimas dažnai stebimas vėlyvose negydytos podagros stadijose, kai paūmėjimai dažni, trumpi asimptominiai intervalai ar jų nėra, matomi ir tik palpuojamitofusai.

Pastebėta, kad podagra poliartritu daug dažniau manifestuoja asmenims, kuriems hiperurikemiją sukėlė mieloproliferaciniai ar limfoproliferaciniai sutrikimai,taip pat asmenims, kuriems po organų transplantacijos skiriamas ciklosporinas. Beto, kai kuriais atvejais, pradėjus gydyti antihiperurikeminiais vaistais, podagros priepuolisgali ištikti ir esant normaliai ar net mažai šlapimo rūgšties koncentracijai. Manoma, kad podagrinio artrito paūmėjimo metu citokinai sumažina šlapimo rūgšties koncentraciją, todėl 12–43 proc. pacientų podagros atakos metu nustatoma normaliar net maža uratų koncentracija. Kita vertus, pradėjus gydyti antihiperurikeminiais vaistais ūmaus sinovijito laikotarpiu, gali būti palaikomas ūmaus podagrinio artrito procesas. Todėl net ir ne priepuolio metu pradedant gydyti hiperurikemiją ir norint apsaugoti pacientą nuo galimo paūmėjimo, reikalinga atitinkama medikamentinė profilaktika nuo uždegimo.